藥物洗脫球囊在冠脈支架內再狹窄的應用進展

劉冰

（宣城市人民醫院心內科 安徽 宣城 242000）

1.簡介

藥物洗脫球囊即表面涂有抗增殖藥物的球囊，通過在病變部位擴張將球囊上的藥物釋放到局部血管壁內，脂溶性的紫杉醇能在較短時間被血管壁組織吸收，抑制血管平滑肌增生。目前臨床應用的DCB 產品藥物涂層幾乎均使用紫杉醇，通過阻斷細胞有絲分裂抑制血管內膜增生。紫杉醇脂溶性良好，抗增殖作用穩定[1]。與藥物洗脫支架（drug eluting stent,DES）相比，DCB無聚合物基質，又無金屬網格殘留，避免了持續性內皮化障礙，顯著降低血栓形成風險，且雙重抗血小板時間短、出血風險小[2]。另一方面，如果DCB治療效果不佳，還有再次支架植入機會。

支架內再狹窄是指支架植入后，再次造影結果顯示支架兩端5mm或支架節段內狹窄＞50%[3]。其原因主要為嚴重鈣化、支架直徑較小、支架擴張壓力較小或者擴張時間過短等導致支架貼壁不良，誘發ISR。使用單純球囊擴張術后遠期效果差，再次出現ISR率高，可達27%，再次置入支架則可能繼發ISR和多次支架置入風險[4]。

2.DCB相關臨床研究及指南

2003年，《美國心臟病學會雜志》發表了Scheller等[5]的一項動物實驗結果，為DCB的研發奠定了理論基礎。該實驗以碘普羅胺作為對照組，在碘普羅胺中混合不同濃度的紫杉醇藥物為實驗組，將金屬支架植入豬的冠狀動脈同時注射藥物， 28天后對支架段冠狀動脈進行病理學檢查，結果提示實驗組混合劑能有效抑制支架置內血管內皮增殖。

SeQuent?Please球囊是在導管遠端球囊上，均勻涂有紫杉醇和造影劑（碘普羅胺），載藥量3μg/mm2，在30～60s的球囊持續擴張時間內，大量紫杉醇可快速進入血管壁內膜，有效抑制血管內皮細胞增殖。2004年，Scheller等進行的PACCOCATHISR研究提供了首項關于藥物球囊治療ISR臨床研究數據，該研究共納入52例BMS-ISR患者，隨機分為藥物球囊組和普通球囊組。6個月復查造影，在晚期管腔丟失率方面，藥物球囊組（0.03±0.48）mm，普通球囊組（0.74±0.86）mm，提示藥物球囊組明顯優于普通球囊組。12個月隨訪結果顯示，藥物球囊組較普通球囊組也明顯降低了主要不良心臟事件的發生率（4% vs 31%，P=0.01）。2年隨訪結果藥物球囊組優勢仍然存在[6,7]。

Alfonso等[8]對189例金屬裸支架內再狹窄患者隨機給予DES和DCB治療，9個月后隨訪，在晚期管腔丟失率、主要不良心血管事件發生率等方面無顯著統計學差異。Siontis等[9]經大型Meta分析對支架內再狹窄不同處理方法進行比較，對27個中心的5932名支架內再狹窄患者隨訪6～60個月，以血管狹窄百分比作為主要研究結果進行統計分析的DES-ISR方案和DCB-ISR方案優勢明顯，其中藥物洗脫支架官腔狹窄為-9.0%、DCB為-9.4%。提示DCB治療效果明顯，僅次于藥物洗脫支架。Seiji Habara[10]對777個DES-IS R的臨床預后進行比較。6～8個月后復查造影顯示，晚期管腔丟失率方面DES組劣于DCB組。臨床隨訪 12個月后兩組的主要不良心血管事件發生率無顯著差異。

2014年ESC/EACTS（歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會）指南，已將藥物洗脫球囊治療支架內再狹窄作為I類A級推薦[11]。2016 年藥物涂層球囊臨床應用中國專家共識[12]給出了DCB的適應證，并建議雙聯抗血小板治療（dual antiplatelet therapy, DAPT)至1～3個月，適應證首選支架內再狹窄。其他適應癥包括：小血管病變；分叉病變；有高出血風險的患者，例如胃潰瘍、嚴重腎功能衰竭、血友病的患者；有血管內皮功能障礙的患者；有亞急性支架內血栓史的患者；正在口服抗凝藥物或近期進行外科手術的患者等。

3.總結及展望

多項國內外臨床研究結果證明了藥物洗脫球囊改善支架內再狹窄病變效果肯定，前提是要把握好適應癥及規范操作。但由于沒有持續有力支撐，不能克服管壁彈性回縮，對左主干等富含彈性纖維管腔病變療效不佳。因此，藥物洗脫球囊和藥物洗脫支架在臨床應用中各具千秋、優勢互補。在未來的介入領域中，希望通過器械的革新和技術改良進一步優化冠脈病變治療方案。