小腸梅克爾憩室致腸梗阻1 例

侯文肖，劉笑雷，段 軍?

（1.中日友好醫院 外科重癥醫學科；2.普通外科三部，北京 100029）

患者女性，19 歲，主因“腹痛、腹脹4d，伴肛門停止排氣排便2d”，于2018年6月22日入我院急診。患者4d 前無明顯誘因出現腹部間斷疼痛，伴有腹脹，未予特殊處理；2018年6月20日起腹部疼痛持續時間延長，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物；未有排氣、排便。就診于我院急診，入院查體：T：36.9°C，P：82 次/mim，R：21 次/min，Bp：127/76mmHg。急性面容，神志清，精神稍差，情緒躁動，心肺聽診未見明顯異常；腹微隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱；腹軟，中上腹深壓痛，無反跳痛；全腹未捫及明確腫物，肝脾肋下未及，Murphy 征陰性；叩診鼓音，移動性濁音陰性，未聞及腸鳴音。行腹部CT示（圖1，見封三）：回腸末端腸管明顯狹窄，闌尾系膜粘連，小腸不全梗阻可能。急查血常規、生化等未見明顯異常。暫予以禁食水、胃腸減壓、補液、抑酸、灌腸等對癥治療。治療后，患者癥狀未見緩解，6月26日再次復查腹部CT 示（圖2，見封三）：小腸梗阻，考慮腹內疝可能，梗阻位于下腹部，腹盆腔積液，較前加重。請普外科會診建議剖腹探查。

術中見腹腔內大量淡黃色腹水，洗凈后探查可見小腸明顯擴張。于屈氏韌帶起始處開始逐段檢查小腸，至距屈氏韌帶約250cm 處，可見小腸有一憩室（圖3，見封三），長約7cm，憩室末端有一系膜組織連接于臍處腹壁，部分小腸繞該束帶旋轉。離斷該束帶后，再次確認為小腸梅克爾憩室，憩室近端為梗阻部位。于憩室末端切開一小口，置入吸引器，將梗阻部位近端擴張小腸內的內容物逐漸推擠至此處，行小腸減壓。減壓徹底后，用切割縫合器切除憩室（圖4，見封三），并檢查憩室處腸腔通暢，腸內容物可以順利通過。再次將小腸從屈氏韌帶處逐段檢查，至回盲部，未見其它異常。于盆腔置引流管一根，引出體外固定，逐層關腹。術后胃腸減壓、腹腔引流、抗感染、補液等對癥治療。患者預后良好，痊愈出院。

討論 梅克爾憩室（Meckel's diverticulum，MD）是1809年由德國解剖學家梅克爾最先提出并完整描述[1]，故以此命名。MD 又稱先天性回腸末端憩室，是先天性胃腸道真性憩室中最常見的一種；它是在胚胎發育過程中，卵黃管退化不全所形成的產物；是由粘膜層、肌層和漿膜層等組織學分層構成。MD 發生率很低，僅為1.0%～2.5%，同時有癥狀者僅占其中的4%，10 歲以下兒童多發； 成人少見，以MD 的并發癥就診多見，男女比例1.8∶1～3∶1[2，3]。MD 大部分位于腸系膜的對側緣，在回腸末端約100cm 內；多有異位胰腺組織或胃黏膜覆蓋，血供來自于腸系膜上動脈的回腸分支[4]。

MD 大多數的臨床表現是無特征性的，甚至終身無癥狀；臨床癥狀和體征主要取決于梅克爾憩室有無并發癥以及并發癥的種類和程度。兒童MD 最常見的癥狀是小腸出血，在有癥狀患者中約占30%[5]。出血多與MD 異位胃黏膜或胰腺組織分泌胃酸和消化酶有關[6]；臨床主訴多為便血和黑便。在青少年及成人MD 中，小腸梗阻為常見并發癥，主要是由于纖維束連接腹壁與憩室致腸扭轉引起；臨床主訴多為腹脹、腹痛、嘔吐及便秘。少數MD 還可繼發憩室炎、腸穿孔、腹膜炎、腸壁炎性粘連、室內結石、憩室疝等疾病。

MD 無特異性臨床表現，這就使得早期的明確診斷極為重要。雙氣囊小腸鏡（DBE）及锝酸鹽掃描顯影技術在臨床運用，令MD 的確診率得到提高。雙氣囊小腸鏡是通過內窺鏡識別回腸處雙腔征和（或）管腔處并發的潰瘍灶確診MD[7]。因此，雙氣囊小腸鏡能精確定位病灶，觀察憩室形態，估測大小，明確診斷。锝酸鹽掃描顯影技術是予患者靜脈注射99mTc 顯影劑，通過高分辨率伽馬攝像在體外觀測99mTc 離子形成的放射性濃聚灶，可定位病灶。锝酸鹽掃描顯影技術具有靈敏、簡便、無創的特點。術前腹部CT 很難確診MD，且易被誤診。本例術前腹部CT 考慮腹內疝可能，行剖腹探查術才使診斷明確。通過回顧該病例，發現患者從起病到病情迅速進展，若救治不及時可能會產生嚴重后果。MD成人患者少見，且以腸梗阻就診，入院病情較重，若治療延誤很可能加重彌漫性腹膜炎，甚至死亡。所以，在有明確手術探查指征的情況下及早手術，以免造成不良后果。目前，有癥狀的MD 確診后，能有效治療該病及并發癥的唯一方法就是外科手術切除；同時，手術切除憩室要根據其底部大小及相鄰腸道的病變狀況，選擇不同的憩室切除方法。