維持性血液透析患者發生急性心肌梗死進行連續性腎臟替代治療18例

何雯雯，賈婉寧，張念榮，姜世敏

（中日友好醫院 腎病科，北京 100029）

目的 方法：總結維持性血液透析（MHD）患者發生急性心肌梗死進行連續性腎臟替代治療（CRRT）的體會。方法： 回顧分析2017年5月1日～2018年5月31日我院18 例MHD 患者發生急性心肌梗死進行CRRT 的透析方法和治療護理措施。結果：18 例患者，給予了CVVH 模式或CVVHD 模式的CRRT 共101 例次，治療中均遵醫囑減少抗凝劑應用或無肝素透析。其中1 例由于多器官功能障礙綜合征（MODS）搶救無效；1 例由于急性心梗搶救無效死亡；1 例由于心源性休克搶救無效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家屬拒絕有創搶救。結論：心血管系統并發癥是血液透析患者最常見的致死原因之一，其中急性心肌梗死影響尤為重要。積極治療及護理可減少心肌缺血，調整透析模式對于患者癥狀改善和預后有一定意義。

心血管系統并發癥是維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常見的并發癥，也是最常見的致死原因之一。有調查發現，維持性血液透析患者發生心血管疾病的風險是健康人群的10～20 倍，而死亡原因中的40%-50%是心血管疾病所致[1]。急性心肌梗死屬于冠心病中的嚴重類型，是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌壞死[2]。因此，對于發生急性心肌梗死的MHD 患者給予針對的、有效地護理；血液透析過程中加強監測、監護、及時發現、正確處理心律失常的發生，有助于延長患者的壽命，改善其生活質量[3]。本次研究回顧了本中心MHD患者并發急性心肌梗死的診斷、治療和護理，并對其護理措施進行總結分析。

1 臨床資料

回顧2017年5月1日～2018年5月31日于中日友好醫院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的330 例患者的門診及住院病歷，對發生急性心肌梗死的患者進行分析和總結。18 例MHD患者并發急性心肌梗死，共透析101 例次；平均年齡（68.72±9.60）歲；透析齡（8.86±7.27）年。原發腎臟疾病類型詳見表1。平均透析除水為（2.12±0.68）L/次。

表1 18 例患者尿毒癥病因和年齡透析齡

2 透析方法

入院后根據患者具體病情遵醫囑予以吸氧、強心、減輕心臟負荷、擴張冠脈血管、降壓、改善心肌缺血及糾正貧血等處理，同時針對患者具體病情調整透析模式并改為行床旁連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）；肝功能正常的患者選用乳酸鹽置換液，肝功能不良的患者選用碳酸氫鹽置換液； 根據患者病情及檢查結果及時調整置換液及透析液成分配比； 根據患者心功能針對性的選擇連續性靜脈-靜脈血液濾 過（continuous veno -venous hemofiltration，CVVH）或連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）模式；血流量160～180ml/min，置換液/透析液流量3～4L/h。對進行枸櫞酸抗凝的患者每兩小時檢測血氣結果并遵醫囑及時調整配方。

3 治療結果

18 例急性心肌梗死的患者中，8 例（44.44%）心肌梗死發作時行急診冠脈造影及支架置入術，術后癥狀好轉并服用雙抗血小板藥物，如阿司匹林100mg Qd、氯吡格雷100mg Qd，住院期間予以CRRT 間斷CVVH 模式透析緩慢超濾共38 例次，總計治療時間170h，出院后逐漸轉為規律透析，非透析時常規遵醫囑服用雙抗藥物。5 例（22.22%）心肌梗死發作時行冠脈造影，雖顯示多處狹窄，但未達到75%，未行支架置入術，給予雙抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治療，后常規口服血管擴張藥物，更改普通透析模式為CVVH 共13 例次，總計治療時間85h，并遵醫囑給予抗凝劑那屈肝素鈣注射液0.3ml 或0.4ml，出院后逐漸轉為規律透析。2 例（11.11%）患者冠脈造影及介入治療，3 例（16.66%）患者由于患者及家屬考慮其年齡、經濟等因素選擇給予藥物治療； 均間斷CVVH 或CVVHD 治療共50 例次，總計治療時間240h。在18 例急性心肌梗死患者中，1 例（5.56%）多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）搶救無效死亡；1 例由于急性心梗搶救無效死亡；1 例由于心源性休克搶救無效死亡；1 例由于慢性心力衰竭急性加重死亡，其家屬拒絕有創搶救；其余14 例患者未再出現胸悶、胸痛、低血壓等，出院后逐漸恢復規律透析。

4 體會與經驗

4.1 嚴密觀察生命體征及病情的變化

對于并發急性心肌梗死的患者需要持續心電監護。透析前應充分評估患者病情，由于透析時血容量減少，部分患者會出現低血壓的情況。此時患者需要保持足高頭低臥位，可根據患者具體情況靜脈注射白蛋白、葡萄糖或生理鹽水[4]，必要時停止透析予以回血。為患者進行CRRT 時應連接心電監護，密切監測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況，并與病房護士做好交接工作。2 例患者因血壓低，在上機治療前給予靜脈輸注白蛋白以提高膠體滲透壓。對于血氧飽和度低、易發生缺氧的患者應予以低流量吸氧緩解胸悶等缺氧癥狀。準確記錄患者24h 出入量。

4.2 加強血管通路的護理

血管通路是MHD 患者的“生命線”，常用的血管通路包括動靜脈內瘺及中心靜脈導管。告知病房護士在治療急性心肌梗死的同時要注意MHD 患者的瘺側手臂切勿測血壓、輸液、輸血或注射等；使用導管的患者，切勿用透析導管進行輸液輸血等操作； 在透析過程中，嚴格執行無菌操作，保證通路的通暢并做好固定。

4.3 透析模式的選擇

床旁CRRT 是指通過體外循環方式替代腎臟功能緩慢、連續清除體內溶質及水的一種血液凈化方式，是腎功能衰竭患者重要的搶救方法[5]。由于血液透析治療過程中的超濾脫水容易致血流動力學不穩定，并且普通透析是在短時間內清除體內多余水分和大量毒素物質，對于原本心臟功能較差的患者極易引起低血壓等癥狀。因此，對于已經發生急性心肌梗死的MHD 患者，調整透析模式為床旁CRRT，選擇CVVH 或CVVHD 模式。

4.4 針對患者病情遵醫囑用藥

患者體重增加幅度過快易造成水鈉潴留，嚴重時導致急性左心衰竭[6]。MHD 患者要嚴格限制每日入水量，因此在住院期間除了日常飲食的入水量要控制以外，還要嚴格注意靜脈補液的量。對發生急性心肌梗死的患者遵醫囑使用促紅素、鐵劑等改善貧血以減少心臟疾病的發生，在透析過程中盡量減少患者血液丟失，充分給予回血。另外血透護士應與病房護士合作指導患者出院后堅持正確用藥，定期隨診。

4.5 做好安全護理

確保患者安全的同時，也要保證透析機器的正常運轉，定時維護。透析時，電源應連接緊密，將機器放置在患者瘺側或導管側，并且不妨礙患者其他治療的近距離位置。護士應熟練掌握各種機器和透析管路的安裝和報警處理，第一時間解決問題。同時，置換液要現用現配，根據患者化驗結果，遵醫囑及時調整配方。

4.6 心理護理

對老人態度和藹、誠懇，語言親切，視其為自己的長輩，認真傾聽其訴說，并給予恰當的安慰和鼓勵[7]。血液透析持續時間長、次數多且會對患者造成較沉重經濟負擔，因此患者負面情緒較重，在治療過程中可能由于身體上的不適感降低對治療的依從性，嚴重者出現抵觸治療情緒[8]；部分患者由于突然并發心肌梗死、心力衰竭等情況會出現緊張焦慮等情緒，醫務人員要多與患者進行交流和溝通，消除患者的心理顧慮，緩解其出現的不良消極情緒，讓患者更加積極的配合治療，幫助其樹立戰勝疾病的信心[9]。對于造影后的患者，均安排造影后即刻進行CRRT 治療，便于使造影劑盡快排出體外，減少腎臟負擔，同時安撫患者及家屬緊張情緒，做好心理護理。

4.7 提供針對性的健康教育

治療過程中的超濾脫水更易致血流動力學不穩定而發生心絞痛、心律失常、心衰、低血壓等心血管并發癥[10]。Bleyer 等人[11]研究表明，患者原本存在心肌病、冠狀動脈疾病以及心衰的患者更易發生心律失常。指導患者在疾病急性期3-5d 內絕對臥床休息； 無并發癥及癥狀消失后第2 周在護士或家屬陪同下做床邊和室內適當活動，以不感到疲勞為度；若病情穩定，待第3～5 周可離室進行康復鍛煉[2]；指導患者及家屬出院后若患者發生胸痛等癥狀時，應高度重視，盡快就診。