糖尿病腎病多學科管理的臨床路徑

姜世敏，李文歌

（1.北京協和醫學院，北京 100730；2.中日友好醫院 腎病科，北京 100029）

國內及國外研究均顯示，糖尿病的發病率正在逐年呈大幅度地增長[1～3]。我們知道，糖尿病帶來的危險是整體性的，包括糖尿病視網膜病變，這是20～74 歲人群失明的首要原因。此外，還有卒中、心血管疾病等，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中較正常人群增加2～4 倍[4]。糖尿病性周圍神經病變同樣危險很大，它是非外傷性遠端截肢的主要原因。

而糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是大部分國家導致終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因[5]，由于DN 呈慢性進展，患者需終生定期來醫院進行治療，同時，由于其并發癥較多[6]，更需要多學科聯合制定診療方案。糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）包括單純DN，非糖尿病腎病（non-diabetic renal disease，NDRD），以及DN 合并NDRD，腎活檢病理檢查是區分上述3 種疾病的金標準。因此，我們基于腎活檢病理診斷的DN 臨床隊列，根據診療經驗、多學科聯合會診，在強化血糖、血壓、血脂管理和腎臟疾病治療的基礎上，針對患者可能出現的心腦血管并發癥、周圍神經病變和眼底病變進行篩查，并制定診療計劃從而進行防治，提出DN 多學科管理臨床路徑，從而對DN 及其并發癥實現規范化治療和一體化管理。

1 DN 多學科管理適用對象

腎活檢病理診斷DN 患者。

2 成立DN 多學科聯合門診及專病診療單元

2.1 DN 多學科聯合門診

DN 多學科聯合門診，是以腎病科治療為主，同時聯合內分泌代謝科、心臟科、神經科和眼科等多學科專家組成協作組，聯合診治，在治療腎臟病和控制血糖的基礎上，制定合理的臨床用藥及生活管理方案，有效防治心腦血管并發癥、周圍神經病變、眼底病變等。患者掛1 個聯合門診號，能夠看腎病科、內分泌代謝科、心臟科、神經科和眼科等5 位專家，腎病科是聯合門診組長，設有1 名門診就醫助理，負責聯系聯合門診的其他專業醫生，每個專業有3名副高職以上的醫生。

2.2 DN 專病診療單元

（1）設立獨立床位，考慮到DN 患者的并發癥較多，神經系統損害重，心血管突發事件多，往往合并足部壞疽，所以應設立易于搶救患者和觀察患者病情的床位；（2）設定DN 專病醫生，專病專治，同時在心臟科、神經科、眼科、內分泌代謝科等多學科設立專病醫生，定期在DN 專病診療單元進行聯合查房、聯合會診；（3）培訓DN 專病護士、專病護工、康復師等，和專病醫生共同組成綜合化管理團隊；（4）DN 專病診療單元中，不僅要進行多學科聯合診療，同時要進行康復治療和健康教育等。

3 進入DN 多學科管理的標準

（1）主診斷必須為腎活檢病理診斷DN，有或無多器官的糖尿病并發癥。（2）若患者同時具有除外糖尿病及其并發癥以外的診斷，患者在DN 多學科管理期間不需要特殊處理也不影響DN 多學科管理的實施時，可以進入多學科管理的臨床路徑。

4 診療流程

4.1 首診

所有的DN 患者初次至醫院就診時，建議首先至DN多學科聯合門診就診，評估患者的一般狀況： 如精神、睡眠、飲食，身高、體重、血壓等。同時，全面評估糖尿病及其并發癥，可能需要完善的相關檢查或記錄的病史包括：

（1）DN：關注DN 的確診時間，記錄腎穿刺DN 病理分期，行尿常規、尿微量白蛋白測定、24h 尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白等常規化驗，同時行雙腎血流動態顯像（ECT）檢查；（2）糖尿病：關注糖尿病的確診時間，糖化血紅蛋白測定；（3）糖尿病周圍神經病變：明確有無糖尿病周圍神經病變及確診時間，對可能存在的病變行周圍神經感覺纖維測定、肌電圖等檢查；（4）糖尿病大血管病變：明確有無糖尿病大血管病變及確診時間，對可能存在的病變完善心梗五項、心電圖、頸部血管超聲和經顱多普勒超聲（TCD）、頭顱MRI、磁敏感MRI、頭顱CT、超聲心動圖、冠狀動脈造影等檢查，記錄既往冠狀動脈血管再通情況（經皮冠狀動脈支架植入或心臟搭橋手術），有無冠心病、腦出血、腦梗塞等病史。（5）糖尿病視網膜病變：常規行裂隙燈眼底檢查。

根據上述相關檢查及病史，以腎病科治療為主，同時聯合內分泌代謝病科、心臟科、神經科、眼科等多學科專家組成的協作組聯合診治，在腎臟疾病治療和強化血糖、血壓和血脂管理的基礎上，制定合理的臨床用藥及生活管理方案，有效防治DN 患者的心腦血管并發癥、周圍神經病變、眼底病變等。

4.2 每2～3 個月進行1 次聯合門診隨訪

完善血常規、尿常規、24h 尿蛋白定量、肝腎功能、血脂、HbA1c 等常規檢查，主要關注的指標有：（1）DN：尿常規、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐；（2）其他糖尿病并發癥：是否發生心肌梗死、心絞痛；是否行冠狀動脈血運重建（心臟支架植入或心臟搭橋等）；是否發生腦出血、腦梗塞；是否發生糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變等。

DN 專病醫生動態觀察和記錄各項臨床相關指標變化趨勢，聯合協作組內的心臟科、內分泌代謝科、神經科及眼科等各學科，根據隨訪情況對患者用藥方案進行調整、優化并記錄。

4.3 每6 個月在DN 專病診療單元進行院內規律治療

住院期間需要監測血糖（三餐前2h、三餐后2h、睡前及夜間等不同時間點），完善血常規、尿常規、24h 尿蛋白定量、生化全項、HbA1c、心臟超聲、眼底照相、TCD 等常規檢查，由腎病科專病醫生、內分泌科代謝科專病醫生、心臟科專病醫生、神經科專病醫生及眼科專病醫生等各自對患者的糖尿病及并發癥情況進行評估，針對患者可能出現的心腦血管病變、周圍神經病變和眼底病變等進行相應篩查，最終聯合制定醫囑。

我國有1 億多的糖尿病患者，DN 則是我國未來ESRD 的首要病因。而糖尿病又是全身性疾病，糖尿病的微血管病變和大血管病變的發生率將隨之增加，同時，DN 的并發癥較多，更需要多學科一體化管理。因此，建立DN 多學科管理臨床路徑，成立以腎病科為主，由內分泌代謝科、心臟科、神經科和眼科等學科專家組成的DN 多學科協作防治組，建立聯合門診和多學科會診機制，將有助于更好地延緩DN 的進展及防治并發癥。