繼發性甲狀旁腺功能亢進患者術前心功能評估

陳雪嬌，尹毅青，布特格勒其，田曉明

（中日友好醫院 手術麻醉科，北京 100029）

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能不全患者長期透析的常見并發癥。長期依賴透析的患者，會出現多系統并發癥[1～3]，尤以心血管疾病最為危險。慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）和終末期腎?。╡nd stagerenal disease，ESRD）患者心血管發病率、死亡率增加[4～6]，嚴重SHPT 患者常需要手術治療，此類患者腎功能嚴重下降，是終末期腎病患者，這對臨床麻醉的處理提出更高要求。本文就SHPT 患者手術麻醉前心血管功能評估進行綜述。

1 心腎綜合征

1.1 定義

急性透析共識會質量倡議組提出“心腎綜合征”來界定腎臟和心臟功能障礙之間的臨床共存狀態。其中一個器官的原發性疾病導致另一器官的損傷或繼發性功能障礙，是心腎綜合征臨床表現的病理生理學基礎[7]。心腎綜合征通過多種機制導致血管炎癥、動脈粥樣硬化、心肌纖維化。有研究表明SHPT 和高磷血癥是CKD 患者心血管疾病的危險因素，血漿中分泌過多的甲狀旁腺激素可導致心肌肥厚，并與心血管疾病的發生相關[8～10]，且高磷血癥和SHPT因血管平滑肌細胞的“成骨細胞”轉化，可導致心臟血管和瓣膜的鈣化[11]。SHPT 患者因腎功能不全長期電解質紊亂、尿毒癥毒素蓄積也會對心肌產生不利影響。SHPT 患者由于鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素升高引起心臟肥厚、心肌纖維化、血管鈣化、高血壓[12]，可導致心肌缺血、心功能不全等嚴重并發癥。

1.2 病理生理

CKD 可以間接（加劇缺血性心臟?。┖椭苯樱▽е伦笮氖曳蚀蟮膲毫腿萘控摵桑е滦呐K病。血液透析的患者多存在左心室肥大，并導致心力衰竭。左心室肥厚（leftventricular hypertrophy，LVH）在CKD 患者中十分常見，是CKD 患者心臟收縮舒張功能受損的典型圖像表現，是CKD 相關心臟病的典型特征。一些病理生理因素導致CKD 患者左室肥大、心肌細胞增厚、心肌重塑，并激活心內腎素-血管緊張素-醛固酮系統，誘發高醛固酮血癥，使促纖維化轉化生長因子增多，導致心臟纖維化，影響心臟功能。SHPT 患者高磷血癥可直接引起冠狀動脈及周圍血管鈣化、內皮細胞凋亡等變化，導致高血壓，心臟后負荷增加間接引起左心室肥厚[13]，持續存在的心肌重構使心血管疾病發生率增加。

2 心血管功能評估

SHPT 患者圍術期的管理除了考慮疾病的病理生理外，還應考慮心血管功能障礙、容量不足、貧血、電解質紊亂和藥物代謝的改變這些因素。慢性腎功能不全組調查人員觀察了190 例Ⅲ期ESRD 患者并進行連續超聲心動圖評估，在患者從Ⅴ期進展到ESRD 的2年觀察期內，射血分數從53%下降至50%[14]。射血分數＜55%的CKD 患者心血管疾病風險增加[15]。SHPT 患者除其疾病本身特點外，還應注意慢性腎衰引起的病理生理變化，術前評估時，應意識到這類患者圍術期心血管事件風險增加。繼發性甲狀旁腺功能亢進患者是因慢性腎功能不全長期透析所致，這些患者的心臟功能可能已發生不可逆損傷，但未必有特異性表現或明顯的臨床癥狀。

2.1 病史

詳細詢問患者既往史與現病史，明確患者腎臟疾病病因和病史，透析治療時間及間隔以及相關并發癥。與外科醫生溝通，了解大致手術過程及風險。麻醉醫生應處理和安排患者的透析、糾正貧血、液體和電解質的紊亂。此類患者多存在水電解質紊亂，如液體超負荷、水腫、高鉀血癥等，術前訪視應檢查近期生化檢驗及心電圖，警惕心律失常的發生并詢問患者相關病史。此外，還應了解患者日常活動耐量評估患者目前心功能狀態，簡單的心功能評估如爬樓試驗以及METs 評估問卷都可以在術前訪視中應用。冠狀動脈疾病在此類人群中高發，但由于糖尿病或長期耐受狀態許多患者并無臨床表現或癥狀，體格檢查應重點關注患者心功能狀態，及時發現心血管疾病的臨床表現[16]。

2.2 生化檢驗

SHPT 患者由于長期腎功能不全、液體和電解質紊亂、分泌過多的甲狀旁腺激素、鈣磷代謝異常等都可在術前檢查中發現并應及時給予相應處理糾正。研究發現無論是否伴有射血分數的下降，SHPT 患者血漿甲狀旁腺激素＞100pg/ml是其心衰的一種病理生理特征[17，18]。腦 鈉 肽（brain natriuretic peptide，BNP）是目前被認為判斷心功能不全的最敏感和最特異的指標。BNP 是心衰、高血壓、心肌肥厚等心血管疾病的重要生物標志物。慢性腎病和心臟疾病患者中血漿BNP 水平相對較高，但其機制尚不清楚。蔡威巍等[19]研究提示，血清BNP 水平可作為維持性血液透析患者心血管疾病危險因素的預測指標。唐利[20]等研究表明血BNP 可作為CKD3 期、CKD4 期及CKD5 期患者判斷心功能不全的診斷指標。Mishra 等人[21]的隊列研究顯示在無心衰的慢性腎衰患者中，NT-proBNP 與左心室肥厚、左心室收縮功能不全相關。但是這一指標在機體的清除受到腎小球濾過率的影響，腎衰患者腎功能對其影響仍存在許多爭議。在腎功能不全患者，特別是ESRD 患者中，30%～75%的患者在無急性冠脈疾病時，肌鈣蛋白（cardiac troponins，CTns）的水平通常會升高。研究發現CTns 可以提示CKD患者的不良預后[22，23]。在術前訪視時，應重視上述生物標志物水平的異常升高，并結合臨床癥狀表現評估患者心功能。

2.3 心電圖

心電圖（electrocardiogram，ECG）是一種簡單、無創、不敏感、特異度高的檢查，可以評估心臟結構和功能異常。ECG 可以顯示心律失常或心肌缺血的發生，如無異常根據患者情況可以使用動態心電圖Hloter 連續記錄24h 心電活動，以捕捉心電圖未發現的異常心電活動。12 導聯心電圖P 波可以反映左心房擴大程度、左心室肥厚與左心室舒張功能不全，上述改變會影響左心房結構與功能，導致心房電傳導不穩定出現心律失常、P 波低平等表現[24]。P 波與心房顫動和復發性短暫性腦缺血的風險相關[25]。術前檢查發現或患者既往有相關病史，應詳細詢問患者相關臨床癥狀，評估是否需要藥物或者介入治療，并警惕圍術期出現惡性心律失常，做好相應治療措施準備。

2.4 心臟磁共振成像

左心室肥大與心肌纖維化在CKD 患者中較為常見，而SHPT 患者繼發于慢性腎衰，這些病理改變在SHPT 患者中也有表現。心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance imaging，CMRI）因其能夠精確地測量左室重量、體積、心肌肥厚的類型、評估心肌纖維化程度的優點，而被廣泛認為是評估左室心肌肥厚的“金標準”。然而，由于技術普及性、價格昂貴、禁忌證等限制，CMRI 在臨床并不實用。

2.5 超聲心動圖

超聲心動圖（ultrasonic cardiogram，UCG）是一種無創、相對易行、容易接受的有效檢查。超聲心動圖檢查中不同人群的左心室功能與結構、左心房大小與心血管疾病結果預測相關[26]。在ESRD 進展的不同階段，患者的射血分數有不同程度的下降。在許多研究及臨床實踐中，超聲心動圖是用來評估左心室肥大的主要工具。UCG 可能是評估SHPT 患者心肌間質纖維化和舒張功能障礙的有效手段，但是超聲心動圖的精確性取決于醫生使用的技術、檢查時間與透析間隔、異常水平的標準等。

2.6 手術風險及METs 評估問卷

手術相關因素包括手術種類、緊急情況、手術時間、血液和體液丟失量等。血管手術，如主動脈及其他主要血管手術心臟事件風險增加（＞5%）[27，28]；內窺鏡手術、淺表手術、白內障手術、乳腺手術及普通門診手術心臟事件風險較低（＜1%）[29，30]；大多數非心臟手術心臟事件風險處于中等（1%～5%）

METs 評估問卷有多條項目，可簡易概括如下：如可以爬樓梯或爬山，則＞4METs；能參加劇烈運動，比如游泳、球類運動等，則＞10METs； 不能在平地上步行一定距離（＜4km），則＜4METs。若患者評分＜4METs，對應NYHA 心功能分級Ⅲ-Ⅳ級，如擬行大手術、高風險手術，患者的圍術期心血管事件風險明顯增加。

3 總結

SHPT 患者在ESRD 發展過程中伴有不同程度的心肌纖維化、心肌肥厚、血管鈣化等病理改變。長期腎功能不全，導致體內水電解質紊亂、尿毒癥毒素的蓄積對心臟功能和結構的影響仍在研究當中。長期依賴透析的SHPT 患者，常因隨之而來的各種并發癥需要接受手術治療，因此對心血管功能全面而細致的評估是患者平穩渡過圍術期，減少術后并發癥的關鍵所在。