麻風病性周圍神經病1例報告

王 靜， 沈 訪， 鄭永素， 劉海軍

麻風病(leprosy)是由麻風桿菌(M.Leprae,ML)感染引起的慢性傳染病，又稱為“漢生病”或“韓森式病”，由挪威韓森首次發現該菌而得名。麻風病人作為麻風桿菌的天然宿主，在人體內分布主要見于皮膚、粘膜、周圍神經、淋巴結、肝脾等網狀內皮系統，而皮膚及周圍神經的受累往往是該病的首發臨床表現。雖然臨床已少見，加之麻風病表現復雜多樣，容易造成漏診、誤診，使得我國麻風病仍處于低流行狀態，現報道以周圍神經系統、皮膚損害為表現的麻風病1例。

1 臨床資料

患者，男，37歲，因“四肢肌肉萎縮、無力8 m，加重2 m”于2017年7月24日轉診于我院。8 m前出現左手腕關節以遠肌肉萎縮，逐漸出現右側腕關節以遠及右膝關節以遠的肌肉萎縮，伴四肢肢體無力、行走跨越步態，伴眉毛、睫毛脫落，左側周圍性面癱及結膜充血，雙側尺神經溝處瘤狀突起，左環指、小指水泡形成，于當地鎮醫院輸液治療，后雙側尺神經溝處瘤狀突起消失、眉毛重新長出。近2 m來感肌肉萎縮明顯，以左手骨間肌、大小魚際肌明顯，伴雙手持物困難及四肢肌肉、關節疼痛，就診于當地州醫院神經內科，考慮“(1)遺傳性運動感覺神經病？(2)慢性格林-巴利綜合征？(3)天皰瘡”，經對癥治療后無明顯好轉，為進一步診治轉入我院。既往5 y來反復出現雙手及雙下肢水泡形成，伴肢體蟻走感及麻木疼痛，3 y前因右足底水泡導致皮膚缺損行“清創植皮術”。同村鄰居有兩位麻風病患者。查體：心、肺、腹未見異常，生命體征平穩，左側周圍性面癱；雙手成屈曲畸形，背側多發皮損，骨間肌、大小魚際肌肌肉萎縮，左側著。雙側尺神經可觸及增粗，左側較右側明顯，雙手腕關節以遠、雙膝關節以遠刺痛覺減退，雙下肢伸側多發斑塊狀萎縮瘢痕，右足底萎縮性瘢痕伴潰瘍形成，右側內踝皮膚潰瘍。入院后查腦脊液：壓力160 mmH2O，外觀清亮透明，常規、生化、墨汁染色未見異常，腦脊液免疫球蛋白：免疫球蛋白G<0.33 g/L，免疫球蛋白A<0.07 g/L，免疫球蛋白M<0.04 g/L，補體C3<0.06 g/L，補體C4<0.017 g/L；腦脊液未找到腫瘤細胞，血：免疫球蛋白G 17.9 g/L，免疫球蛋白M 2.21 g/L，免疫球蛋白E 518.0 g/L；抗核抗體、抗核抗體譜、血常規、血生化正常；心電圖：竇性心動過緩；四肢肌電圖及誘發電位：雙上肢、下肢被檢肌肌電圖均表現為神經性損害性異常，刺激上肢橈神經、正中神經、尺神經均為異常，刺激雙下肢脛后神經和腓總神經均為明顯異常(右側偏重)；頭部MRI平掃：顱腦未見異常。

經皮膚科會診后行皮膚活檢術及顏面部(雙側眉弓、雙側顴弓、下頜部)組織夜涂片抗酸染色，組織夜涂片抗酸染色示：抗酸染色均為陽性()(見圖1A)；左大腿及左小腿萎縮性斑塊皮膚活檢示：光鏡所見：表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失。真皮內少量泡沫樣組織細胞浸潤。抗酸染色()。病理診斷：考慮結核樣型麻風(見圖1B～E)。

2 討 論

麻風病主要分布在東南亞、非洲、中東國家，貴州是我國流行區域之一。該病的診斷標準：認為符合以下標準中的兩項即可診斷：(1)皮膚感覺障礙；(2)周圍神經粗大；(3)檢測到麻風桿菌；(4)特異性的組織病理改變。其中前兩項為臨床表現，后兩項為實驗室檢查。本例患者有雙上肢腕關節以遠及雙下肢膝關節以下的皮膚感覺障礙、雙側尺神經粗大、組織夜抗酸染色陽性、皮膚病理見泡沫樣組織細胞浸潤，均滿足以上4項診斷標準，故可以診斷麻風病。

人類是麻風分支桿菌最主要的宿主及傳染源，未經治療的麻風患者(特別是多菌者)通過呼吸道及皮膚粘膜排除大量的麻風桿菌，并由飛沫或密切接觸向健康人傳播，但只有對麻風桿菌存在細胞免疫缺陷的正常人被感染發病[1]，麻風桿菌本身毒力較低，接觸麻風桿菌后是否感染以及感染后的臨床表現取決于機體對麻風桿菌的細胞免疫功能[2]。麻風病可以周圍神經損害起病，臨床表現的多樣化、復雜化及不典型化，易導致誤診、漏診。本例患者起病隱匿，病程長達5 y之久，早期表現為肢體遠端麻木、痛溫覺減退或消失、周圍性面癱，但運動功能無受累表現，這可能與麻風早期主要侵犯周圍神經有關。除此之外，病程中合并有無痛性潰瘍，皮膚過度角化，提示自主神經受累表現。也因此多次就診神經科及皮膚科考慮周圍神經病及天皰瘡等。周圍神經損害可表現為周圍神經粗大及相應神經支配區域功能障礙，如尺神經、正中神經、面神經、腓總神經等，感覺障礙是最早、最突出的神經系統表現，其表現的早晚以溫度覺最早，痛覺次之，觸覺最晚。

麻風分支桿菌有較強的嗜神經性，特別是神經組織缺乏溶酶體的無髓施旺細胞(Schwann cell，SC)[3]，導致患者發生神經炎或神經損傷，雖然聯合化療可以控制感染，但缺乏能通過血管-神經屏障或預防神經損傷的藥物或手段，難以阻止ML侵犯SC后發生一系列的炎癥或細胞免疫所致的脫髓鞘、軸索退行性及神經增生[4]，近年來，業界學者對麻風桿菌侵犯施旺細胞的分子學基礎、神經損傷因子、參與脫髓鞘等退行性變、增生改變的機制以及信號途徑進行研究，力求能找到或發現與神經損傷的相應標記物[5，6]，以期望有助于麻風的早期診斷和治療。

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A：組織夜涂片抗酸染色均陽性(×10倍)；B：左大腿表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失,真皮內少量泡沫樣組織細胞浸潤(H&E×4倍)；C：左大腿皮膚組織抗酸染色陽性(×100倍)；D：左小腿表皮輕度輕度萎縮，表皮凸消失，真皮內少量泡沫樣組織細胞浸潤(HE ×4倍)；E：左小腿皮膚組織抗酸染色陽性(×10倍)

圖1 麻風病患者的實驗室檢查結果