不穩定肩胛骨骨折50例治療分析

把小榮

（溧陽市人民醫院骨科 江蘇 溧陽 213300）

肩胛骨前后均為肌肉包繞，骨折較少見約1%，肩胛骨骨折多為體部骨折，占肩胛骨骨折的49%，其次肩胛頸骨折[1]，頸部骨折多由肩部或胸廓受高能量外力沖擊所致，合并損傷的發生率為76%～100%，多數肩胛骨骨折可保守治療，能獲得滿意的效果，僅有少數不穩定內折需手術治療。本院從2010年8月—2017年8月，手術治療不穩定肩胛骨骨折50例并得隨訪，都取得滿意效果，現如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組50例，男性41例，女9例，年齡17～60歲，平均39.6歲。損傷原因：交通事故40例，重物砸傷7例，高處墜落3例，單純骨折28例，合并胸腔臟器損傷及肋骨骨折8例，鎖骨骨折2例。臂叢神經損傷1例，骨折分類：關節盂骨折15例，肩胛頸25例，其中12例有體部骨折。根據Hardegger肩分類，肩胛盂窩骨折8例，解剖頸骨折25例，外科頸骨折13例，粉碎性骨折4例，所有骨折均為不穩定骨折。

1.2 手術方法

手術入路分為前、后兩種入路，前路適用喙突、盂緣前方骨折，后路適用于體部、頸部、肩胛崗、肩峰部及大多累及關節盂的骨折。本組30例均采用后方入路（Judet入路）[2]，患者取腑臥位，皮膚切口自肩峰背側尖端內側1cm，沿肩胛岡和肩胛內緣呈弧形至肩胛骨下角，自肩胛岡切斷三角肌后部，并向外牽開，顯露岡下肌和小圓肌，如僅需顯露肩胛體部及頸部外側，分離岡下肌與小圓肌間隙即可；如需顯露肩胛盂、頸部，則需將岡下起點處切斷，翻向內側，翻開此肌應注意保護由肩胛上切跡向后延伸的肩胛上神經和血管，此肩胛頸部、肩胛岡及肩胛體均能清晰顯露，在剝離肩胛頸外緣時，應注意勿損傷走行于四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈，20例腋緣切口：肩胛骨腋緣斜形切口，切開皮膚下組織及深筋膜，在崗下肌和小圓肌之間分離，可直接暴露腋緣骨折端。骨折暴露清楚后利用器械，手法進行骨折復位，骨折復位滿意后行固定，固定材料：螺釘、重建鋼板、1/3管形鋼板。所有病例在預定的解剖位置上獲得比較滿意的復位，合并肩胛體骨折復位后有絲線、克氏針固定，合并鎖骨骨折予以改變體位重建鋼板內固定。術后三角巾懸吊2周開始作臂擺動功能鍛煉，3周逐漸增加主動輔助鍛煉，6周～8周開始主動鍛煉。

2.結果

本組50例均得到隨訪，時間為手術后6個月～5年，平均12個月，骨折愈合平均時間為12周。依Hardegger等功能評定標準，優：肩關節活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級；良：肩關節活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力4級；可：肩關切活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級；差：肩關切活動嚴重受限，外肩缺失大于40度，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。本組優45例，良3例，可2例，優良率96%。

3.討論

3.1 肩胛骨折的解剖學特點

肩胛骨為形似三角形的薄扁骨，分兩面、三緣、三角、二突，前面稍凹與胸壁后上壁相適應。由肩胛骨功能及其肌肉附著分布上看，肩胛骨外緣和肩峰附著的肌肉最多，故骨質發育最堅強，且該兩處有骨嵴長面堅硬，對肩胛骨的活動起最大的支撐作用，肩胛頸和肩胛岡基底線與肩胛內外緣構成一個穩定的三角形結構肩胛頸部位于關節盂的內側面，與肩胛岡根部移地，具有維持關節盂正常位置和傳導應力的作用。由于肩胛頸部最為狹窄且骨折薄弱，關節盂受到撞擊后多造成肩胛頸部骨折，當肩胛骨骨折移位，關節盂正常角度和位置發生變化，會影響肩袖肌杠桿力臂和壓力形成，移位明顯的肩胛盂窩骨折，如不進行良好的復位可早期發生創傷性關節炎可能。

3.2 肩胛骨骨折的診斷、分類和手術指征

X線是診斷肩胛骨骨折基礎手段，但X線很難對移位和骨關節情況尤其是盂與肱關節進行全面直觀的診斷。近年來，螺旋CT特別三維重建技術發展，在肩胛骨骨折的診斷方面具有獨特的優勢[3]。

近年來，多數學者報道對有移位肩胛骨骨折進行手術治療。

骨折分型是選擇治療方案的基礎，Hardegger根據骨折部位分為：（1）體部骨折；（2）盂緣骨折；（3）盂窩骨折；（4）解剖頸骨折；（5）外科頸骨折；（6）肩峰骨折；（7）肩胛岡骨折；（8）喙突骨折。合并有同側鎖骨骨折或肩鎖關節脫位喙鎖韌帶損傷，稱為浮肩損傷或肩關節上部懸吊復合體。

綜合文獻報道及我們的體會認為手術特征包括：（1）解剖頸骨骨折，在橫斷面上或冠狀面上成角畸形大于40度，骨折移位大于10mm外科頸骨折；（2）肩胛盂邊緣骨折大于10mm，骨折塊累及盂窩衣1/4或后1/3，肩胛盂骨折關節面大于2mm的臺階；（3）浮肩操作或伴有重要的血管神經損傷；（4）體部骨折，骨折塊移位進入盂肱關節，可影響肩關節活動；（5）肩峰骨折移位大于5～8mm，影響肩袖功能喙突骨折，常含喙肩韌帶和喙鎖韌帶損傷，出現肩鎖骨關節脫位，需手術治療；（6）當其畸形愈合引起局部癥狀時，可考慮手術切除骨突。

手術時機應在考慮患者全身情況下進行限期手術，一般不要超過二周，最長不要超過三周。

3.3 不穩定肩胛骨骨折內固定物的選擇及注意點

肩胛骨大部分骨質均較薄弱，郝毅等通過對30例成人肩胛骨的CT掃描觀測，證實在肩胛岡基底部和肩胛外緣的骨質厚度能接受鋼板螺釘內固定，一般肩胛頸部選用重建鋼板、1/3管形鋼板，對于肩胛體或肩胛岡粉碎塊可用克氏針或拉力螺釘、絲線、肩盂骨折可用接力螺釘，為了恢復肩胛頸和肩胛連線與肩胛骨內外側緣構成三角關系并增強骨折固定的牢固程度，骨折復位，也可用兩鋼板同時從兩個方向固定。

對不穩定肩胛骨骨折的治療應以下幾點：（1）首先應詳細詢問病史和全面體檢，了解有無其它合并傷，以搶救生命為重；（2）肩胛骨骨折具有復雜解剖關系，肩胛骨外側緣肩胛岡、肩胛頸有足夠的骨量支撐內固定，內固定物一旦偏離周緣，螺釘板難有堅強的固定，而肩胛骨邊緣復位固定后，肩胛骨外形可自行恢復；（3）術前應根據影像學資料判斷骨折的穩定性及有無手術指征；（4）手術前，因肩胛骨周圍血運豐富，骨折愈合較快，尤其合并顱腦損傷者，骨痂生長更快，因此一般2周內手術，再遲不能超過3周；（5）應根據骨折部位和形態不同，選擇合理手術入路和內固定物；（6）術中應注意復位技巧，塑形預定鋼板應根據解剖形態，同時用C臂機以防螺釘進入關節腔，術中盡量用電刀暴露和止血以減少出血和獲得清晰手術視野，鉆孔、測深、絲攻等固定操作應用保護器，以免損傷胸膜造成氣胸；（7）術中應注意避免損傷從肩胛大切跡通過肩胛上動脈和肩胛上神經；（8）在堅強有效的內固定基礎上進行早期功能的恢復。