甲狀腺功能減退癥伴甲狀腺相關眼病1例臨床分析

王麗娟,李 沫,何楊芳,蔡寒青

(吉林大學第二醫院 內分泌科,吉林 長春130041)

甲狀腺相關性眼病(Thyroid-associated orbitopathy，TAO)是一種器官特異性自身免疫性疾病，多發生于Graves病，少數也可見于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能正常者。近來我科收治了1例甲狀腺功能減退癥伴TAO的患者，現報道如下。

1 病例摘要

56歲女性患者，怕冷、少汗、乏力5年，雙眼突出、腫脹伴刀割樣疼痛1個月入院?；颊哂?年前逐漸出現怕冷、少汗、乏力、體重增加、反應遲緩、腹脹等癥狀，因不影響生活故未加在意，未行任何診治。1個月前無明顯誘因出現雙眼突出、腫脹伴疼痛，疼痛呈刀割樣，程度較為劇烈，影響睡眠，在當地醫院就診于眼科，先后經“典必殊眼藥水”等滴眼治療，癥狀未見明顯緩解。入院時查體：神志清，精神萎靡，語速及動作反應遲緩。全身皮膚干燥、粗糙，輕度貧血貌，顏面浮腫，聲音低啞，口唇增厚，舌體胖大。雙側眼瞼水腫，雙眼球突出，眼瞼閉合不全，雙側球結膜充血、水腫，淚阜紅腫，雙側眼球運動輕度受限，輻輳反射雙眼球聚集不良，無復視。雙眼自發性疼痛，疼痛程度采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，簡稱VAS)描述：VAS評分8分。雙側甲狀腺未觸及腫大。雙下肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕性啰音。心界向兩側擴大，心率48次/分，節律整，心音遙遠、低鈍。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及。四肢呈黏液性水腫。于我院眼科行眼底、眼壓檢查未見異常。實驗室檢查：血常規：RBC 3.04×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb105(110-150 g/L),WBC 4.6×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 342×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 8.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 4.67(2.70-3.40 mmol/L),TG 4.25(0.56-1.71 mmol/L),HDL-C 0.62(0.90-1.68 mmol/L);TT3 0.32(0.80-2.20 nmol/L),TT4 20.17(42.00-135.00 nmol/L),FT3 0.33(3.19-9.15 pmol/L),FT4 3.18(9.11-25.41 pmol/L),TSH>150.00(0.30-5.6 mIu/L),Tg19(0-20 ng/ml),TgAb 55(0-30%),TMAb 25(0-30%),TPOAb 395.44(0-40 IU/mL),TRAb 0.98(0-5.00 U/L)。甲狀腺彩超提示甲狀腺體積明顯縮小，內部可見條索樣回聲，甲狀腺內未見異常血流。雙眼球MR顯示：眼眶周圍軟組織輕度腫脹，右眼內直肌明顯增粗，兩側眶內球后脂肪異常信號。心臟彩超提示心包積液；胸片示雙側胸腔積液。入院后明確診斷為“甲狀腺相關眼病、甲狀腺功能減退癥、橋本氏甲狀腺炎、心包積液、胸腔積液、高脂血癥、貧血”。評估甲狀腺相關性眼病的臨床活動度評分(Clinical Activity Score，CAS)[1]，具體內容為：(1)自發性球后疼痛；(2)眼球運動時疼痛；(3)眼瞼紅斑；(4)結膜充血；(5)結膜水腫；(6)淚阜腫脹；(7)眼瞼水腫，該患TAO的CAS為7分。經充分溝通并獲得患者的知情同意后，給予該患脈沖式甲強龍靜脈注射方案，共治療12周，具體為：0.9%生理鹽水500 ml+甲強龍500 mg，每周1次緩慢靜脈點滴，6周后減量為甲強龍250 mg，每周1次緩慢靜點，再連續6周治療后停藥，同時給予優甲樂替代，起始量為50 μg，每日1次口服，4-6周根據甲功調整劑量。并給予戒煙、高枕臥位、利尿、降脂及止痛、對癥治療。12周后，患者眼部腫脹、疼痛癥狀完全緩解，眼球回縮，無自發性及運動時疼痛，眼球活動度良好，輻輳反射仍留有輕度眼球內聚不良。球結膜充血、水腫、淚瞼腫脹等其他甲狀腺相關眼病的體征消失，僅遺留有雙上眼瞼輕度水腫，CAS評分2分。其他體征，包括皮膚無明顯干燥粗糙，顏面、四肢黏液性水腫基本消失；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界較前縮小，心率72次/分，節律齊，未聞及病理性雜音。復查彩超：胸腔積液及心包積液完全消失。實驗室檢查：血常規：RBC 3.85×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb121(110-150 g/L),WBC 5.3×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 287×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 4.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 2.60(2.70-3.40 mmol/L),TG 1.56(0.56-1.71 mmol/L)，HDL-C 0.94(0.90-1.68 mmol/L);TT3 1.27(0.80-2.20 nmol/L),TT4 70.6(42.00-135.00 nmol/L),FT3 3.74(3.19-9.15 pmol/L),FT4 14.8(9.11-25.41 pmol/L),TSH 20.447(0.30-5.6 mIu/L),Tg 3(0-20 ng/ml),TgAb 2(0-30%),TMAb 4(0-30%),TPOAb 53.34(0-40 IU/mL)。治療過程中患者耐受良好，無明顯不良反應發生。

2 討論

2.1病因機制及臨床表現TAO的發病機制尚不明確，目前普遍認為是由于免疫性炎癥激活眶內成纖維細胞增殖并產生大量的親水性糖胺聚糖，導致球后結締組織及眼外肌變性、水腫，終極呈現相應的臨床癥狀[2]。常見的臨床表現主要包括眼球突出，眼瞼退縮，球結膜水腫，眼球運動障礙、復視、視神經壓迫等。臨床上大部分(77%)的TAO伴甲亢，其余20%甲功正常，僅有約3%的患者伴甲減[3]。一些作者曾報道了數例橋本甲狀腺炎伴嚴重TAO的病例[4,5]，本例患者臨床表現為甲狀腺功能減退癥伴重度TAO，病因亦考慮為橋本甲狀腺炎所致，臨床較為少見。實驗室檢查可有甲功異常、甲狀腺自身抗體滴度增高等，眼眶CT或MR有助于臨床診斷。

2.2治療TAO的治療首先為原發病的治療，糾正甲狀腺功能及垂體-甲狀腺軸功能異常。Graves病者應給予抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進；對于甲狀腺功能減退癥應給以左甲狀腺素替代治療；對于甲功正常以及亞臨床甲狀腺功能亢進或亞臨床甲狀腺功能減退者需要密切復查甲功，以便于及時發現病情變化。其次，中重度TAO患者可行免疫抑制治療，糖皮質激素為目前周知的治療活動性中重度TAO的有效藥物，其作用機制主要是免疫抑制和抗炎，但應用糖皮質激素治療的方案卻無統一規范，也缺乏大規模隨機對照研究的依據。根據歐洲甲狀腺眼病組的共識[1]推薦，靜脈應用糖皮質激素較口服耐受性較好，累積劑量<8 g者相對安全性也較高。Bartalena[6]所推薦的以甲強龍每周1 次靜脈給藥，共計12 周，前6次劑量為500 mg/次，后6次為250 mg/次的治療方案在臨床上應用較多，另外我國學者[7]進行的觀察中重度TAO患者眼眶放療聯合靜脈使用GCs的遠 期療效及不良反應，發現聯合組遠期隨訪總體有效率優于單純激素沖擊組。其他治療免疫抑制劑包括環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素A及新型的免疫抑制劑如抗CD20抗體利妥昔單抗、細胞因子拮抗劑等；緊急手術治療主要是行眶減壓手術，非活動期TAO則主要是進行矯形及修復性手術。此外，戒煙，高枕臥位及眼局部護理等一般治療也十分重要。本例甲狀腺功能減退癥伴重度TAO的患者經12周的每周1次脈沖式甲強龍靜脈注射治療后，病情明顯好轉，臨床療效顯著且安全、耐受性良好。

總之，臨床需注意識別此類少見病因所致的TAO，并對中-重度TAO給予及時、充分的治療以緩解臨床癥狀，保存患者視力，改善預后。

[1]Bartalena L,Baldeschi L,Dickinson A,et al.Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO[J].Eur J Endocrinol,2008,158(3):273.

[2]Jin Sook Yoon,Hyun Jung Lee,Min Kyung Chae,et al.Cigarette smoke extract-induced adipogenesis in Graves’orbital fibroblasts is inhibited by quercetin via reduction in oxidative stress[J].society for Endocrinology,2013,216:145.

[3]Briceno CA,Gupta S,Douglas RS.Advances in the management of thyroid eye disease[J].International ophthalmology clinics，2013，53(3):93.

[4]Zhu W,Ye L,Shen L,et al.A prospective,randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different protocols for patients with graves' ophthalmopathy[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(6):1999.

[5]Yoshihara A,Yoshimura Noh J,Nakachi A,et al.Severe thyroid-associated orbitopathy in Hashimoto’s thyroiditis.Report of 2 cases[J].Enocr J，2011，58(5):343.

[6]Bartalena L.What to do for moderate to severe and active Graves orbitopathy if glucocorticoids fail[J]．Clin Endocrinol(Oxf),2010,73(2):149.

[7]郭玲玲,楊國慶,谷偉軍，等.中重度甲狀腺相關眼病單純激素沖擊及激素沖擊聯合放療遠期療效觀察[J].中華內分泌代謝雜志,2015，6:506.