血小板聚集率測定在預防甲狀腺術后出血中的作用
——附2例報道

朱昭暉，蘇 暢，黃沛飛，王海濤，王貴民*，苗忠瑩

(吉林大學第一醫院 1.甲狀腺外科;2.二部 內分泌科,吉林 長春130021)

盡管甲狀腺手術外科技術已日趨發展及完善，甲狀腺術后出血仍是威脅患者生命安全的重要因素。據報道，甲狀腺術后出血需再手術的發生率約0.36%-4.3%[1]。下面是兩例血小板功能異常所致的甲狀腺術后出血病例。

1 臨床資料

1.1患者,女，52歲，因“結節性甲狀腺腫”入院。既往“高血壓”病史20年，最高“200/115 mmHg”，不規律口服倍他樂克，1片，1/日，血壓控制不佳；否認服用其它藥物。術前血常規:PLT：329×109/L，PCT：0.35%，MPV：11 fL；凝血常規：TT：14.6 s，APTT：28.3 s，PT：9.7 s，INR：0.83，PTR：0.83，PTA：120 %，FBG：2.72 g/L。于全麻下行雙側甲狀腺次全切除術，手術順利，術中出血約40 ml。術后第1天，頸部皮膚略腫脹，無呼吸困難，頸部引流出淡血性液體約50 ml。術后第2天，頸部切口上方出現瘀斑，考慮皮下滲血所致，予以硫酸鎂濕敷，引流量約30 ml；晚間切口略滲血，予以頸部加壓包扎。術后第3天，頸部切口上方及前胸部出現淡紫色瘀斑，引流量約10 ml，拔除引流管，切口內放置皮瓣引流。術后第4天，瘀斑較前明顯，皮瓣引流出血性液體約5 ml。術后第5天，查體同前，拔除皮瓣；追問病史：患者近3個月間斷口服阿司匹林50 mg，2/日；請血液科會診，建議復查血常規、凝血常規、血小板功能及凝血因子。術后第6天，下頜及前胸部紫色瘀斑，化驗結果回報:血常規:PLT：316×109/L，PCT：0.30 %，MPV：10 fL；凝血常規：TT：14.8 s，APTT：28.8 s，PT：10.9 s，INR：0.93，PTR：0.93，PTA：120 %， FBG：3.58 g/L；凝血因子Ⅷ：66.3 (50%-150%)；血小板聚集測定(55%-90%)：ADP誘導劑：1.8%，膠原誘導劑：92.4%，腎上腺素誘導劑：93.5%，花生四烯酸誘導劑：90.3%，予以酚磺乙胺改善血小板功能。術后第9天，下頜及前胸部瘀斑淡化減少，拆線出院。

1.2患者,男，44歲，因“甲狀腺癌”入院。既往體健，否認服用藥物。術前血常規：PLT：149×109/L，PCT：0.18 %，MPV：12 fL；凝血常規：TT：18.4 s，APTT：28.2 s，PT：13.0 s，INR：1.13，PTR：1.12，PTA：78 %，FBG：2.04 g/L。于全麻下行雙側甲狀腺全切、中央區淋巴結清掃術，手術順利，術中出血約50 ml。術后4 h，無明顯誘因出現頸部皮膚腫脹，不伴呼吸困難及疼痛，考慮皮下血腫，立即打開切口，見彌漫性滲血，未見活動性出血，放出皮下積血約20 ml，切口上方加壓包扎。術后第1天，頸部皮膚青紫、腫脹，頸部引流出血性液體約110 ml，復查凝血功能、凝血因子及血小板功能：TT：17.8 s，APTT：27.5 s，PT：14.6 s，INR：1.26，PTR：1.26，PTA：60 %， FBG：2.09 g/L；凝血因子：Ⅱ：103.9 (50%-140%)，Ⅴ：145.1 (50%-113%)，Ⅶ：90 (50%-129%)，Ⅷ：140.4 (50%-150%)，Ⅸ：130 (60%-150%)，Ⅹ：47 (65%-150%)，Ⅺ：118.7 (65%-150%)；血小板聚集測定(55%-90%)：ADP誘導劑：58.8%，膠原誘導劑：70.7%，腎上腺素誘導劑：28.5%，花生四烯酸誘導劑：12.8%，予以酚磺乙胺改善血小板功能，硫酸鎂濕敷。術后第2天，頸部皮膚青紫腫脹較前加重，引流量約20 ml，追問病史：患者平時服用葛根粉，20 g，1/日，沖服。術后第4天，拔除引流管。術后第6天，頸部皮膚青紫腫脹緩解。

2 討論

甲狀腺術后出血是甲狀腺手術最常見的并發癥之一，也是威脅患者生命的嚴重并發癥[2]。由于頸前空間狹小，積血50 ml即可產生氣管壓迫癥狀，超過100 ml可明顯壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息[3]。但即使經驗豐富的外科醫生仔細操作后明確無血管活動性出血，仍會發生不明原因的術后出血。由于術前常規血小板及凝血象檢查不能反映血小板聚集功能，故其功能的異常易被忽視，從而增加術后出血的風險。我們應對影響血小板功能的因素加強管理，而血小板聚集率能有效反映抗血小板藥物的效果[4]。

一份對甲狀腺術后出血危險因素的病例對照研究中，雖未表明阿司匹林等抗血小板治療對其有意義，但值得注意的是列入研究的16個出血病例中即有1個接受抗血小板治療[5]。另一項甲狀腺術后出血危險因素的薈萃分析顯示，抗血栓藥物的應用可增加出血風險[6]。由于心血管疾病發病率的增加，接受抗血小板治療甚至冠脈介入治療的人群也在增多。其中一部分人群在PCI術后需行非心臟手術。目前指南建議，在術前7-10天停用抗血小板藥物，以減少出血的風險[7]。但對于這一建議，仍爭議頗多。一方面，有研究表明，對于服用阿司匹林預防繼發心血管事件的患者，若術前停藥，則阿司匹林戒斷綜合征導致嚴重血栓栓塞并發癥的風險顯著增加，與此相比，圍手術期出血的風險很小[8]。并且，冠脈支架置入后完全內皮化需4-6周(裸金屬支架)或長達1年(藥物洗脫支架)，在此期間血栓形成的風險最大，若停用抗血小板藥物進行手術，心梗發生率及死亡率是延遲手術或最大藥物劑量治療情況下的5-10倍[7]。另一方面，2014年一項POISE-2研究表明，術前及術后早期服用阿司匹林并未減少死亡率或心梗事件，反而會導致出血風險的增加[9]。但有趣的是，2017年AHA科學年會上公布的POISE-2的PCI亞組分析結果表明，圍手術期應用阿司匹林可能獲益，每1000例既往PCI病史患者，可預防59例心梗事件的發生，也有引起8例大出血的風險[10]。不過，所有的研究均未單獨考慮血小板聚集率及其與出血的相關性。

這兩種相悖的結論可能與血栓事件的危險分層有關。因此，臨床醫生需權衡血栓形成與出血的風險以制定治療策略。甲狀腺手術多為非急診手術，對于PCI術后患者，至少應在支架置入后>6周(裸金屬支架)或>1年(藥物洗脫支架)再行手術，且術前應兼顧考慮手術范圍、手術時間、是否伴有高血壓、橋本等術后出血的危險因素，并監測凝血及血小板聚集功能，綜合評估以決定是否停用抗血小板藥物，必要時請相關科室會診。對于非PCI術后的冠心病患者，尚未發現圍手術期應用阿司匹林有降低心梗的益處，故建議術前應至少停藥7-10天，待血小板功能健全后再行手術治療。

圍手術期抗血小板藥物的“橋接策略”也值得關注。有研究報道了其與短效糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制劑(如替羅非班)的橋接作用。GPⅡb/Ⅲa抑制劑是一種可逆性受體拮抗劑。當需要藥物撤離時，靜脈注射GPⅡb/Ⅲa抑制劑出血風險較低，并可提供有效的抗血栓保護[7]。但“橋接策略”的有效性及安全性仍待進一步評估。

圍手術期停用抗血小板治療后，術后再次使用的時機也有爭議。有文獻明確定義在術后第5天重新引入。也有研究表明，只要患者可以口服藥物且臨床醫生認為可承受術后出血的風險，即可恢復抗血小板治療[11]。在甲狀腺手術圍手術期中，本人認為若無明顯出血傾向，即可重新使用。

隨著祖國醫學的發展，中藥的應用越來越普及，部分人群甚至將中藥當作保健品長期服用。由于中藥成分復雜，許多藥物作用機制尚不明確，故圍手術期對中藥的管理應更嚴格。活血化瘀中藥抗凝血作用機制可能包括抗凝血、抗血栓和抑制血小板功能三個方面。文獻報道的有活血化瘀作用的藥物如下：三七、川芎、紅花、當歸、莪術、蒼術、甘遂、羌活、白芍、地龍、水蛭、郁金、澤蘭、桃仁、甘草、干姜、連翹、仙鶴草、白芷、葛根、黃芩、金銀花、劉寄奴、山藥等[12]。丹參制劑與銀杏制劑也可通過ADP、PAF等途徑抑制血小板聚集。其中，銀杏內酯是已被證明的最強的天然PAF活化抑制劑。我院甲狀腺外科還發生過常年口服紅蓼或紅花泡腳等致術后出血的案例。但對于中藥制劑的術前停藥時間，尚缺乏實驗證據，臨床上常建議停藥2周后復查血小板聚集率。

除此之外，鎮痛片類藥物及魚油等保健品亦可影響血小板功能，且此類藥物或食物服用人群較多。因此，臨床工作中的病史采集尤為重要，由于服用抗血小板藥物及中藥的病史較為隱匿，應特別詢問是否有此類制劑服用史，一旦發現，應至有條件的醫院檢驗血小板功能，須在血小板功能正常的情況下進行手術。

血小板聚集率的測定在甲狀腺手術圍手術期的應用，可幫助針對不同個體制定相應的治療方案，降低術后出血的可控風險，防患于未然。

注：PLT：血小板[(125-350)×109/L]；PCT：血小板比容(0.108%-0.282%)；MPV：平均血小板體積(7-11 fL)；TT：凝血酶時間(11-21 s)；APTT：活化部分凝血活酶時間(20-40 s)；PT：凝血酶原時間(9-13 s)；INR：國際標準化比值(0.8-1.2)；PTR：凝血酶原時間比值(0.8-1.2)；PTA：凝血酶原活動度(80%-120%)；FBG：纖維蛋白原(1.8-4 g/L)