人咬傷感染的臨床診治分析

楊 帆，潘黎明，吳薇薇，谷 玥， 劉志剛

(吉林大學第一醫院，吉林 長春130021)

人咬傷在臨床中并不多見，一般都是與人打架時受傷，受傷部位多為指端。據相關文獻報道，人類咬傷是第三種最常見的哺乳動物咬傷類型，僅次于狗和貓[1-3]。人口腔中含有大量不同類型細菌，尤其厭氧菌和氣性壞疽桿菌、破傷風桿菌等使傷口感染快而嚴重，因此需及時處理創口，若處理不及時，可導致骨髓炎、化膿性關節炎、腱鞘炎、關節強直、傳染性肝炎，甚至截指等。現將我科近3年收治的18例人咬傷患者病例總結報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

本組病例18例，男11例，女7例，年齡27-81歲，平均44歲。按Basadre及Welch等分期法[4]。早期9例(受傷至正確處理時間<24 h)；中期4例(受傷至正確處理時間在1-7天)；晚期5例(受傷至正確處理時間>7天)。致傷部位：拇指：6例；示指：4例；中指：5例；環指：2例；小指：1例。18例患者以外傷，軟組織感染，指骨骨折，骨髓炎，化膿性腱鞘炎等為主要就診表現。

1.2治療方法

對于9例早期病例，給予創口徹底清創，清除失活的組織，創口急性期未閉合，定期換藥，全身應用抗生素，待創面出現新鮮肉芽組織后，閉合創口。對于9例中晚期病例，因受傷時間較長，給予創口行細菌培養及藥敏，清創，全身應用抗生素。其中兩例患者術前行X線檢查，診斷為骨髓炎，細菌培養為金黃色葡萄球菌及草綠色鏈球菌，根據藥敏結果使用頭孢吡肟及甲硝唑，術中根據X線判斷骨骼破壞范圍，行擴創、骨髓炎病灶清除術。1例患者被人咬傷右中指末節，指腹皮膚部分缺損，于當地醫院行清創縫合術。術后1周入院，采集細菌培養及藥敏，行X線檢查，考慮為右中指化膿性腱鞘炎，細菌培養結果回報為β-溶血性鏈球菌合并大腸桿菌，根據藥敏結果使用抗生素為青霉素及甲硝唑，一期行清創術，開放換藥，待炎癥消退一周后，創面可見新鮮肉芽組織，行鄰指皮瓣修復術。1例患者被人咬傷致末節指骨骨折，傷后10天就診，行細菌培養及藥敏，結果回報為棒狀桿菌及草綠色鏈球菌，根據藥敏結果使用青霉素及左氧氟沙星，一期行清創術，待炎癥消退后，創口無滲出，可見新鮮肉芽組織，行清創、指骨骨折復位內固定術。

2 結果

9例早期病例定期換藥，全身應用抗生素，閉合創口后愈合良好。9例中晚期病例，因受傷時間較長，入院后行細菌培養及藥敏。本研究18例感染患者中共分離出病原菌20株，革蘭陽性菌占 50%，革蘭陰性菌占 40%，真菌占10%。位居前3的病原菌為金黃色葡萄球菌(金葡菌)、鏈球菌屬和腸道桿菌，各占15%。單一菌感染占40%(8例)；復數菌感染(≥2 株)占 50%(10例)。復數菌感染亦稱為混合感染，細菌組合種類為：金葡菌合并草綠色鏈球菌5例 ；β-溶血性鏈球菌合并陰溝腸桿菌2例 ；銅綠假單胞菌合并大腸桿菌2例 ；大腸桿菌合并真菌感染1例 。 見表1。

3 討論

人咬傷的診斷并不困難，但是患者及醫護人員對人咬傷的重視程度并不如狗咬傷，有文獻報道認為人咬傷是比動物咬傷更嚴重[5]，所有患者均應按照動物咬傷去處理，如肌注破傷風抗毒素并去防疫站注射狂犬病疫苗等。

人咬傷最常見的并發癥為感染，且極易沿筋膜間隙、腱鞘、淋巴系統擴散，有相關報道稱人咬傷感染機率可高達60%[6]。人咬傷創口感染的特點：口腔中細菌種類繁多，含有大量需氧菌及厭氧菌，最常見的細菌為草綠色鏈球菌，其次為表皮葡萄球菌、棒狀桿菌屬和金黃色葡萄球菌。常見的厭氧菌為擬桿菌、梭桿菌和小部分厭氧球菌[7]。手指人咬傷感染致病菌絕大多數為混合感染[8]。由于人咬傷傷口較深，組織破壞較多，有利于細菌繁殖，尤其是厭氧菌；如果未能及時清創，引流可導致骨髓炎的形成[9]。

人咬傷創口根據相關文獻報道分為三型[8]：一型損傷為單純皮膚及軟組織損傷；二型損傷為合并肌腱損傷或已達到骨膜但未有骨折，髓腔未被污染；三型損傷有骨折，髓腔被細菌污染。術中應用雙氧水、鹽水、碘伏反復沖洗創口。根據相關文獻報道，如創口合并神經、肌腱損傷，創口清創后一期不給予縫合，開放換藥，待創面無滲出，出現新鮮肉芽組織后，可無張力定點縫合或瘢痕愈合，深部組織如神經肌腱及骨骼在創口愈合三個月后修復[10]。

根據人咬傷患者的創口情況，建議初期即使用二代以上的頭孢抗生素與硝唑類或者喹諾酮類藥物聯合應用。然后根據創口滲出情況，采集細菌培養，根據藥敏結果選用敏感抗生素進行治療。此外人咬傷的患者也需肌注破傷風抗毒素。

病毒性肝炎在人群中的發病率比較高，任何可致出血的人咬傷均應被認為是病毒性肝炎的易感因素[11]。因此預防及治療尤顯重要，建議除非有明確的病毒性肝炎免疫接觸史，傷者應注射乙型肝炎免疫球蛋白[6]。

綜上所述對于人咬傷的患者處理應該引起醫護人員的重視，對于人咬傷的患者應根據創口的情況進行徹底清創，創口縫合及包扎換藥，早期局部+全身應用廣譜抗生素預防感染。