初次培訓后ASPECT評分一致性和準確性的研究

鄧國莉，周龍江，趙義，陳斌，王禮同，彭偉，王葦

卒中是我國致死致殘的主要病因，腦梗死的急性期治療時間是關鍵因素。迅速快捷準確的影像學評估對急性卒中治療方案的選擇、預后評價和流程的改進至為重要。頭顱非增強計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（noncontrast CT，NCCT）是所有卒中方案的首選檢查，對其提供的影像學信息進行深入分析有重要的臨床實用價值。對于急性缺血性卒中早期缺血性改變（early ischemic change，EIC）的NCCT表現，1995年歐洲急性卒中協作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）首先提出1/3規則[1]，即CT圖像上顯示的低密度病變范圍小于大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血區1/3的患者適合接受溶栓治療。不過，該規則在評價梗死程度方面過于簡略，對臨床預后評價價值有限。2000年BARBER等[2]提出了Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）方法，該方法簡單、易行，不僅可以對缺血性病變快速進行半定量評價，還有助于判定溶栓效果和遠期預后[3-5]。近年來ASPECT評分逐漸取代1/3規則，廣泛應用于篩選急性缺血性卒中患者或用于患者的分組分析[5-14]，包括一些國際性卒中指南推薦應用ASPECT評分作為篩選血栓切除手術的指證[15-16]。但是，ASPECT評分的一致性和準確性一直存在質疑[17-18]，嚴重影響其認可度和臨床應用推廣。本研究擬探討ASPECT評分系統的一致性和準確性，為進一步的改進提高和指導臨床治療提供參考依據，現將初次培訓的結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 ASPECT評分資料庫的建立 搜集揚州大學附屬醫院2013年1月-2015年12月308例連續、有明確臨床病史支持的發病6 h以內前循環急性期腦梗死患者首次檢查CT資料，從中選取圖像質量良好、有24 h內磁共振或CT復查的病例30例。將此30例病例首次檢查的CT圖像隱藏患者個人信息、檢查時間等，僅保留影像號、常規成像參數，提供可以定位診斷的簡要臨床信息，然后進行編號制作成資料庫。其中男16例，女14例，年齡50～87歲，平均（69.8±11.3）歲，患者主要癥狀表現為一側肢體運動和感覺障礙、面癱、失語以及意識障礙等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用西門子64排螺旋CT掃描機。此次評分所有評分者均采用影像科統一專用顯示器（Barco公司，北京，3M Coronis 3MP LED）。

1.2.2 掃描方法 采用德國西門子公司SOMATOM Definition AS+64排128層螺旋CT對患者進行頭顱螺旋掃描。掃描體位：仰臥位，下頜內收，兩外耳孔與臺面等距；掃描定位基準線：聽眥線；掃描參數設定：管電壓為120 kV，管電流為350 mA，層厚為3 mm。

1.2.3 評分者的選擇與構成 不同科室28人（影像科醫師21人，神經內科7人）、不同資歷（工齡≥10年18人，工齡＜10年10人）進行ASPECT評分系統的培訓，對所有患者入院首次NCCT進行ASPECT評分。

1.2.4 主要培訓內容 ASPECT評分方法：參照ASPECT網站www.ASPECTSinstroke.com，并為了評分更加客觀對相應細節補充如下。在CT影像上選取大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血區2個層面的10個區域：①核團層面（即丘腦和紋狀體平面），分為M1、M2、M3、島葉（I）、豆狀核（L）、尾狀核（C）和內囊（IC）后肢7個區域；②核團以上層面（在核團水平上2 cm），包括M4、M5和M6。兩者的界限為尾狀核頭部，在橫斷面CT影像中，任何位于尾狀核及其以下層面的缺血性改變均定義為核團層面，在尾狀核頭部層面以上的缺血性改變則定義為核團上層面。這10個區域的權重相同，都為1分。評分時從10分中減去存在早期缺血性改變（early ischemic change，EIC）的區域數目，10分代表CT平掃正常，0分表示MCA供血區廣泛缺血[19]（圖1）。

ASPECT評分圖像要求：CT窗寬（40 Hu）、窗位（40 Hu）[20]，圖像層厚3 mm；觀片顯示器要求：影像科讀片專用顯示器。

A S P E C T評分區域劃分細則[19]：①M1～M3：同側外側裂池出現層面；M1：以同層面兩側側腦室前角為水平劃一條直線，直線前方MCA供血區域；M2：兩條直線間的MCA（顳葉）供血區域；M3：以同層面兩側側腦室三角區域前緣為水平劃一條直線，直線以后的MCA供血區域。②M4～M6：同側尾狀核頭消失，側腦室體部出現層面；M4：以同層面兩側側腦室體部前緣水平劃一條直線，直線以前的MCA供血區域；M5：兩條直線間的MCA供血區域；M6：以同層面兩側側腦室體部后緣水平劃一條直線，直線以后的MCA供血區域。

圖1 ASPECT評分的層面和區域劃分

ASPECT評分細則[19]：尾狀核（C）、豆狀核（L）、內囊（IC）、島葉（I）所屬區域只要有低密度灶，則扣除該區域得分，記為0分；M1～M6區域：任意區域有較大面積（病灶面積＞1/3所屬區域面積）低密度灶，則扣除所屬區域得分，記為0分；相鄰區域均有較小面積（病灶面積＜1/3所屬區域面積）低密度灶，則扣除所屬區域中任意一區域得分；當低密度灶位于相鄰兩個區域分界線處時，則扣除相鄰區域中任意一區域得分；當相鄰兩個區域中均有低密度灶，且二者面積相差較大時，則只需扣除較大者所屬區域得分。所有區域評分時，均排除陳舊性的腔隙性腦梗死或血管間隙。

培訓之后的初步結果：所有人員都準確掌握了10個分區和記分規則，能夠準剔除陳舊性腔隙性梗死或血管間隙。

評分標準答案的確立：30份病例的ASPECT評分標準答案是由資深神經影像主任醫師（影像診斷工作20年，有神經介入和神經病學經歷）和主要研究者根據起病6 h內NCCT，結合患者臨床表現、24 h內復查NCCT、計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結果共同綜合分析得出；30例均有24 h內復查NCCT，14例有6 h內MRI，16例有24 h內MRI。所有MRI均有彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，DWI序列作為標準答案的重要參考[21]。

1.2.5 數據收集與整理 首先評分前所有評分者進行統一ASPECT評分系統培訓，提供簡要臨床病史、癥狀以及上述評分標準、模版，然后盲法進行評分，填寫表格，在每個ASPECT評分區域記錄0或1分，記錄數據。

由專人負責收集28位評分者的評分表格，統計每個評分者每個病例的ASPECT評分值。根據2015年美國卒中協會指南[16]，將ASPECT評分分為兩段（ASPECTS≥6和ASPECTS＜6分）。每個病例最后登記兩個ASPECT評分結果，分別是具體分值和二分法（≥6或＜6分）。1.3 統計學方法 用Minitab 15、SPSS 19.0軟件對數據資料進行統計學分析，計量資料以表示，計數資料以率（%）表示；本研究將ASPECTS作為分類變量，其一致性用Fleiss'Kappa檢驗；準確性用正確率表示，組間正確率比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一致性 本研究將ASPECTS作為有序分類變量，其一致性用Fleiss' Kappa檢驗，整體ASPECTS的Kappa值為0.102，95%可信區間（confidence interval，CI）為（0.094，0.110）；影像科、神經內科評分者的Kappa值及95%CI分別為0.116（0.105，0.128）、0.067（0.034，0.099）；高、低資歷評分者的Kappa值及95%CI分別為0.106（0.098，0.119），0.090（0.066，0.113）。

2.2 正確率

2.2.1 整體正確率 以標準答案作為參照，28位評分者整體840例次ASPECT評分具體分值的正確率為15.595%，二分法（只要正確判別ASPECT≥6或＜6）正確率為73.571%，兩種不同方法的正確率比較，差異有統計學意義（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正確率高于具體分值法。

2.2.2 不同科室的正確率 具體分值法影像科正確率為16.825%，神經內科正確率為11.905%，不同科室的具體分值法正確率比較，差異無統計學意義（χ2=1.323，P＞0.05）。

二分法影像科正確率為74.92%，神經內科正確率為69.523%，不同科室的二分法正確率比較，差異無統計學意義（χ2=7.318，P＞0.05）。

2.2.3 不同資歷的正確率 具體分值法整體資歷較高評分者（工齡≥10年，18人）與資歷較低評分者（工齡＜10年，10人）正確率分別為17.777%和11.666%，比較差異無統計學意義（χ2=6.225，P＞0.05）。

二分法整體資歷較高評分者（工齡≥10年）與資歷較低評分者（工齡＜10年）正確率分別為74.814%和61.665%，比較差異無統計學意義（χ2=0.729，P＞0.05）。

具體分值法影像科資歷較高評分者（工齡≥10年，14人）與資歷較低評分者（工齡＜10年，7人）正確率分別為19.048%和12.380%，比較差異無統計學意義（χ2=9.742，P＞0.05）。

二分法影像科資歷較高評分者（工齡≥10年，14人）與資歷較低評分者（工齡＜10年，7人）正確率分別為76.90%和70.47%，比較差異無統計學意義（χ2=3.357，P＞0.05）。

3 討論

近年來一些研究表明，ASPECT評分一致性較差。FARZIN等[22]研究發現，當ASPECT評分者對同一患者同一份CT圖像評分時，評分者內部的一致性則較高；當15位評分者對30位患者的CT圖像評分時，ASPECTS評分者間及評分者內一致性均較低，若將評分等級一分為二（ASPECT 0～5vs6～10）時，評分者間的一致性也將提高。MAK等[23]研究也發現，ASPECTS評分者間的一致性并不理想。COUTTS等[24]認為ASPECT評分的正確判讀需要多次培訓并且應由有經驗的醫生來完成。

到目前為止，討論ASPECT評分準確性的論文比較少。本研究中評分標準答案的得出很大程度得益于本院運用磁共振進行急性缺血性卒中溶栓或血管內治療前評價較為普及的特點，標準答案以DWI作為重要參考。本院經驗和近年文獻均顯示DWI-ASPECT評分明顯容易判讀和準確[25-27]，因此本研究ASPECT評分標準答案相對比較可靠。本研究結果顯示初次培訓后ASPECT評分一致性與準確性均不理想；經過初次ASPECT評分的培訓，就不同方法而言，具體分值的正確率為15.595%，二分法（ASPECTS≥6或＜6）正確率為73.571%，兩種方法的正確率比較，差異有統計學意義（χ2=29.911，P＜0.05），二分法的正確率顯著高于具體分值法。就不同科室而言，影像科評分者的一致性及準確性與神經內科評分者并無明顯統計學差異；就不同工作資歷而言，高、低資歷評分者的一致性與正確率無明顯統計學差異。因此本研究認為科室與資歷對ASPECT評分結果的影響不明顯，而二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）較為準確和具有可推廣性。

結合本研究的實踐，本研究認為ASPECT評分一致性及準確性不好可能與以下因素有關。圖像評分細則方面：①從28位評分者評分結果來看，在內囊區域、M1～M6區域相鄰區域出現低密度灶評分時，出現錯誤率較高。其可能原因：一方面，由于內囊后肢在CT平掃圖像上其密度較正常腦實質稍低，因此在評分時容易誤導評分者，使得內囊區域的得分被過多扣除；另一方面，內囊后肢區域是主要由脈絡膜前動脈供血，脈絡膜前動脈起源于頸內動脈C7交通段，該動脈閉塞時主要引起脈絡膜前動脈綜合征，其臨床表現主要為偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲及高級神經機能受累表現。因此，筆者認為在扣除內囊區域得分時一定要慎重，建議僅在大面積腦梗死時扣除該區域得分。②M1～M6區域相鄰區域出現低密度灶評分時，出現錯誤率較高可能的原因：由于評分者個人主觀評判低密度灶大小各有差異，致使評分時扣除區域得分不一致，因此導致影響了本次ASPECT評分的一致性和準確性，因此筆者認為應該增加培訓次數，增進評分者對評分細則的深入領會。評分者方面：從28位評分者組成來看，一方面，大部分評分者是第一次接觸ASPECT評分系統，對于評分方法及細則了解不夠透徹，影響了本次評分數據結果；另一方面，一些工作資歷較低的評分者對于卒中超早期的影像學表現認識不足，影響了本次評分數據結果。

基于以上原因，改進ASPECT評分一致性與準確性可能措施是：首先，應盡可能增加ASPECT評分系統的培訓的次數，爭取通過多次培訓，讓參加培訓的評分者對評分細則有深入、細致的理解，從而提高ASPECT評分的一致性與準確性；其次，可以通過能力測評考試的方式，讓更多的影像科、臨床醫生熟練掌握ASPECT評分系統，提高評分者的一致性與準確性，從而保證更多的急性缺血性卒中患者從中收益。

隨著急性卒中溶栓以及血管內治療的廣泛開展，ASPECT評分得到越來越多的應用，2015年美國卒中協會指南更新以ASPECT評分≥6分作為推薦使用的急性缺血性卒中血管內治療的術前影像學評價手段[16]。筆者認為篩選急性缺血性卒中患者的入院首次CT報告中應設置ASPECT評分系統；建議使用以下二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）為基礎的報告模板：ASPECTS≥6/7/6～8（6分以上，7分可能性大，變化范圍6～8分），ASPECTS＜6/5/5～6（6分以下，5分可能性大，變化范圍5～6分）。

本研究的局限性主要為單中心的數據、醫師評分不是相同時間相同環境進行；關鍵在培訓和評分時氛圍均比較輕松、沒有考核的壓力。以上因素可能都對研究結果均有一定影響。當然，這也符合真實世界中ASPECT評分的應用狀況。

總之，初次培訓后ASPEC T評分的一致性和準確性均較低，提示多次、嚴格的ASPECT評分培訓極為必須和重要；二分法（ASPECTS≥6或ASPECTS＜6）有較好的臨

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