以瞳孔不受累的動眼神經(jīng)麻痹為唯一表現(xiàn)的中腦梗死一例

王力群，蔡宏斌，吳闖，周衡

1 病例介紹

患者，女性，71歲，右利手，主因“右側眼瞼下垂伴視物成雙1天”于2016年7月14日收入蘭州大學第二醫(yī)院。患者于1 d前無明顯誘因突發(fā)右側眼瞼下垂，下垂眼瞼完全遮蓋眼球，被動抬起眼瞼后有視物成雙的癥狀，雙眼向左、上及向下看時均有明顯雙影，向右看正常，無肢體無力、口角歪斜、言語不清及感覺異常等癥狀。

既往史：2型糖尿病病史10余年，使用精蛋白鋅重組賴氨脯胰島素混合注射液（25R）及阿卡波糖片控制血糖，血糖水平控制不佳。高血壓病史20年，最高血壓190/105 mmHg，規(guī)律服用纈沙坦氨氯地平治療，血壓控制平穩(wěn)。否認高血脂、心臟病及自身免疫性疾病病史。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏83次/分，血壓190/82 mmHg，呼吸16次/分，頸部血管聽診未聞及雜音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心音有力，律齊，心率83次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識清楚，言語流利，高級皮層功能粗測正常，右側眼瞼下垂，右眼球眼位向右下方偏斜，右眼內(nèi)收、上視、下視活動不能，外展正常，左眼各向活動到位，輻輳反射右眼不能內(nèi)收，雙瞳孔等大、等圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，額面紋對稱，伸舌居中，軟腭上抬對稱，懸雍垂居中，轉頸聳肩對稱有力，余顱神經(jīng)未見明顯異常。四肢肌力Ⅴ級、肌張力適中，腱反射對稱引出，病理征陰性。感覺及共濟查體未見明顯異常。頸軟，腦膜刺激征陰性。Romberg征陰性。

輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/L，同型半胱氨酸20 μmol/L。余血常規(guī)、生化全套、傳染病全套、腫瘤全套、免疫全套、甲狀腺功能全套、紅細胞沉降率、C反應蛋白、抗鏈球菌溶素O、類風濕因子、尿便常規(guī)等檢查均未見明顯異常。

心電圖：竇性心律，正常范圍心電圖。

心臟彩超：左室舒張功能減退。

頸部血管彩超：雙側頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成；右側鎖骨下動脈斑塊形成。

經(jīng)顱多普勒超聲：腦動脈硬化血流頻譜改變。

頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：中腦右側新發(fā)梗死（圖1）。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右側大腦后動脈未顯影。

同視機檢查提示右眼內(nèi)直肌、上直肌、下直肌肉及下斜肌功能不全。

入院診斷：

動眼神經(jīng)麻痹原因待查

診療過程：入院后給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、維生素B1片、甲鈷胺片及依達拉奉注射液對癥支持治療。治療7 d后，下直肌功能略有改善。出院后繼續(xù)給予腦梗死二級預防，3個月后隨訪，患者眼部癥狀無進一步改善。

圖1 患者頭顱MRI影像

圖2 患者頭顱MRA影像

2 討論

動眼神經(jīng)麻痹（oculomotor paresis，OP）是神經(jīng)內(nèi)科的常見癥狀之一。瞳孔不受累的OP可以由多種解剖部位（包括核團、根絲及動眼神經(jīng)周圍部分）病變及多種病因導致，包括糖尿病、外傷、炎性反應、動脈瘤、多發(fā)性硬化及腫瘤等[1-2]。本例患者在入院之初因單純表現(xiàn)為瞳孔不受累的OP，而無其他神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，加之伴有控制不佳的糖尿病，故首先考慮診斷為糖尿病性OP；但在完善MRI檢查后發(fā)現(xiàn)患者中腦右側存在新發(fā)梗死灶，結合急性起病、迅速進展的病程和患者所具備的腦血管病危險因素，才最終診斷為急性中腦梗死。

以OP為唯一表現(xiàn)的中腦梗死（midbrain infarction，MI）極少見，日本學者報道其發(fā)生率為0.27%[3]，我國學者報道的發(fā)生率為0.09%[4]。由此可見，該病例為常見疾病的少見表現(xiàn)形式，值得深入探討，加深認識。MI如果要出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征需病灶累及大腦腳底（crus cerebri，CC），其位于中腦基底部的最外緣，是構成大腦腳（cerebral peduncle，CP）的重要組成部分[5]，影像學上CC的具體界限范圍并無明確界定。本病例的病灶可能未累及到CC，故無錐體束相關癥狀。此外，如果該病灶的異常信號確實累及到CC而不伴有錐體束癥狀則不排除存在可逆性彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）異常信號的可能[6]。MI（包括本病例在內(nèi)）都有可能累及紅核，但有報道指出未見出現(xiàn)震顫癥狀[7]。而SCHWARTZ等[8]的研究則認為導致OP的MI病灶可能主要位于紅核之下，故此種類型的MI可能不易出現(xiàn)錐體外系相關癥狀。由此可見，MI可能導致多種不同癥狀，這主要取決于病灶累及的部位和范圍[9]。因此，對于OP患者有必要完善頭顱MRI檢查以排除急性MI。

病變位于中樞的動眼神經(jīng)病變可分為核性和核下性兩類[7]。本例患者的OP癥狀局限于單眼，對側眼的各種運動成分均未發(fā)現(xiàn)明顯受累，結合MRI所示病灶位置，考慮為核下性根絲病變所致，病變主要影響上瞼提肌（levator palpebrae superioris，LP）、內(nèi)直肌（medial rectus muscle，MR）、上直肌（superior rectus muscle，SR）、下直肌（inferior rectus muscle，IR）及下斜肌（inferior oblique muscle，IO），而瞳孔括約肌（sphincter muscle，SP）不受累。該例患者動眼神經(jīng)為不全受累，其他文獻報道的案例也多為累及不同眼肌的不全受累形式[3，7，9]。這一現(xiàn)象提示動眼神經(jīng)根絲（oculomotor fascicles，OF）在中腦內(nèi)可能存在較為復雜的排布形式。基于臨床觀察，CASTRO等[10]于1990年提出腦干內(nèi)OF的二維排布模式假說，該假說認為中腦腹側OF排布順序自外向內(nèi)分別為IO、SR、MR、LP、IR和SP。但它并不能解釋所有病例。1994年，KSIAZEK等[11]提出了OF的三維排布模式假說，他將每半側中腦的OF分布劃分為內(nèi)側、中間和外側三部分，而OF的排布由中腦嘴端到尾端的排布順序分別為內(nèi)側：SP、IR；中間：IR、MR、LP；外側：IO、SR。多個研究均顯示中腦病灶的不同部位、形態(tài)和大小可導致不同的眼肌受累組合形式，MR為最常受累的肌肉[3，7，9，11]。AMANO等[3]研究發(fā)現(xiàn)MI所致的OP、SP和IR常不受累。OGAWA等[7]和KIM等[9]也發(fā)現(xiàn)SP較少受累。Ksiazek等[11]的三維理論認為支配SP的纖維位于中腦的最內(nèi)側及最嘴端，可能與其他根絲存在不同的血管支配[7]，所以不易與其他根絲同時受累。本病例的動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)為瞳孔不受累，與該理論的推測及相關研究結果較為吻合。另外，本例患者的IR功能存在一定程度的恢復，這可能與部分IR纖維與SP纖維共同位于中腦嘴端不易受累有關[11-12]。但必須承認，三維排布模式只能算是一個粗略的推測模型，近年也有相關研究提出了新的觀點。TSUDA等[13]報道的一個病例提示SR、MR和SP的根絲可能相鄰排布，CHEN等[14]的病例報道提示LP和SP的根絲可能相毗鄰，而這些發(fā)現(xiàn)與前述的假說模式不完全相符。這說明學者們對于OF的排布模式還沒有充分的認識，尚需進行更加深入的研究。

本例患者的特點為MI導致了單純表現(xiàn)為瞳孔不受累的OP而不伴有其他神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。在臨床實踐中，表現(xiàn)為OP的患者存在大量的鑒別診斷，但通常不會首先考慮診斷MI。除外傷外，糖尿病性OP是最常見的鑒別診斷之一，該病瞳孔常不受累，病變最常累及動眼神經(jīng)的上支，影響SR和LP的功能，且常伴眼球或眼眶周圍疼痛不適感[15]。海綿竇綜合征也出現(xiàn)OP癥狀，但由于海綿竇內(nèi)存在多種神經(jīng)成分，單純表現(xiàn)為OP的海綿竇綜合征并不多見[15]。考慮到各種鑒別診斷中的疾病還存在著多種不典型表現(xiàn)，故僅從癥狀和體征層面對OP進行鑒別診斷確實存在一定難度。本病例提示臨床醫(yī)生對于OP的患者，如果存在急性起病和迅速進展的病程，同時伴有多種腦血管病危險因素時，可能需要考慮存在MI的可能，需完善頭顱MRI檢查進一步查找病因。

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