“兩票制”對醫院藥品采購的影響研究

尹希 余磊 郭眉

（四川省眉山市人民醫院 四川 眉山 620020）

2017年1月，四川省衛計委等10廳局等于4月6日頒布并實施《關于在四川省公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施方案（試行）》（以下簡稱《實施方案》）。要求“全省公立醫療機構除民族貧困邊遠地區公立醫療機構和其他地區基層醫療機構外全面實行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構在藥品采購中實行“兩票制””，給予5個月的過渡時間。并在8月17日再次發布《關于規范四川省公立醫療機構藥品采購“兩票制”執行工作的通知》，進一步對“兩票制”內容解釋，并明確工作要求。四川省公立醫院按照文件要求于2017年9月7日全面實行藥品采購“兩票制”。本文中，筆者通過所在的某地級市直屬醫院實施“兩票制”以來的藥品供應鏈變化、調查情況并結合文獻研究，對“兩票制”政策的實施效果進行系統歸納及原因分析，并提出下一步建議，為凈化藥品流通環節、降低藥價、保障患者最根本利益獻計獻策。

1.“兩票制”實施的背景

1.1 實施“兩票制”的目的

藥品具有雙重屬性，一方面與人民群眾的身體健康和生命息息相關，是重大的基本民生問題；同時藥品也是一種具有市場價值的商品。藥品流通涵蓋了從生產企業到使用者之間的全過程，流通過程也是利益分配過程。因此，“兩票制”的實施是我國保障藥品供應、規范藥品流通、合理控制藥品價格的重大改革措施[1]。

1.2 “兩票制”實施以前藥品營銷模式及存在的弊端

在實行“兩票制”以前，藥品生產企業向醫院銷售的藥品一般分為三種營銷模式：

1.2.1 直營制或境外藥品總代模式 藥品生產企業或境外藥品總代企業有自己的營銷團隊，負責各省陽光集中采購的掛網和掛網價，銷售渠道的建立，負責各級醫院的進院、學術宣傳、售后服務等事宜。這一類營銷模式下的藥品出廠價較高，出廠價中包含研發、原料、廣告宣傳、營銷等費用。并且此類藥品全國各省價格相當，出廠價與掛網價之間差別為配送企業的配送成本和合理利潤。

1.2.2 快批業務模式 生產企業以相對穩定合理的價格批發到全國各地藥品營銷企業，再經過“兩票”或“多票”后以相對合理的價格銷售到醫院。這種模式的藥品價格相對合理、幾乎無虛高成份，但中間環節較多，不利于藥品的可追溯性。

1.2.3 代理業務模式[2]生產企業與很多代理商簽訂代理協議，將藥品銷往指定省份甚至指定醫院，且藥品出廠價遠遠低于醫院采購價。代理商通過偽造多次轉手的購銷鏈條，或利用非法逃稅的“過票公司”將藥價抬高再銷售給醫院，獲得不正當的利益。

2.實施“兩票制”以后對醫療衛生機構的影響及原因分析

從筆者所在的醫院來看，至2017年9月，我院按《實施意見》除中藥飲片、麻醉藥品和第一類精神藥品外[3]，所有藥品均執行“兩票制”。“兩票制”對我院藥品采購帶來一些改變。

2.1 有效控制藥品流通過程安全性

首先在簽訂藥品購銷合同時，醫療機構要求供應商提供原廠配送授權，其次在每次收貨時核對藥品上級發票以及送貨單的通用名、劑型、規格、批號、有效期等信息，確保一一對應，防止假藥、劣藥流入藥品正規銷售渠道。

2.2 對醫療機構藥品品種的影響

醫療機構在實施藥品“兩票制”配送調整過程中，在不增加供應商的前提下，如果需要全面“兩票制”，就面臨著一些利潤空間小、非急救藥品在現有供應商中無法實現“兩票制”，只能尋找替代品種或不再購進[4]。我院有爐甘石洗劑、復方蘆丁片等八個品種面臨因無法滿足“兩票制”而淘汰。“兩票制”讓藥品配送權相對集中，一些品種可能在全省只有一兩家配送公司甚至只能由生產廠家直接配送。因此，醫院需要在品種和供應商之間作出選擇。

3.討論

3.1 實施“兩票制”的效果

四川省“兩票制”實施半年來，確實取得重大進展：首先有利于減少藥品流通環節，加強藥品監管，實現可追溯性；其次有利于凈化流通環節，治理偷逃稅款；第三是有利于深化藥品領域改革，助推藥品企業轉型升級，做大做強，實現“三醫聯動”。但在藥價控制、杜絕商業賄賂上還未達到預期目的。

3.2 “兩票制”還未完全成熟，在實施過程中出現的一些問題還需要進一步加強，筆者給出幾條建議：

3.2.1 “兩票制”文件是8部委聯合發布的[5]，因此在實施過程中需要多部委協作：除衛計委、醫療衛生機構采購藥品時按照“兩票制”要求執行外；藥監部門也應將“兩票制”納入飛行檢查項目；稅務部門加強逃稅漏稅、發票真實性的監管等合作，方可保障“兩票制”的落實落地。

3.2.2 “兩票制”對打擊假藥劣藥，保障人民身體健康、保護患者根本利益上確實取得顯著成效，但目前來看，醫療機構并不是假藥劣藥的重災區。因此，建議在社會藥房和診所中推行“兩票制”，讓假藥劣藥無生存的機會。

3.2.3 “兩票制”實施以后，藥品生產企業開始轉變銷售模式或合并重組等方式爭取最大化利益，在此過程中，企業難免會重視銷售而忽視研發。因此，“兩票制”走入正軌以后，國家應出臺更多鼓勵原研、創新的措施。

[1]徐愛軍，陳傳明.制藥企業藥品營銷模式比較及發展方向探討[J].中國藥房，2006，17(12):893-895.

[2]黃河，孫靜，劉遠立.“兩票制”藥品流通領域改革探討[J].中國藥房，2017，28(18):2456-2459.

[3]徐暉，馮國忠.我國醫藥營銷代理制度的健康發展探析[J].中國藥業，2006，15(11):14-15.

[4]鐘麗，孫利華.藥品使用環節委托代理導致的問題及對策研究[J].中國衛生事業管理，2011，28(1):36-37，42.

[5]肖道安.醫藥企業“過票”行為的危害及對策[J].科技經濟市場，2012，28(11):73-75.