注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉致全血細胞減少一例

葉英姿 謝偉林

作者單位：264000原濟南軍區煙臺療養院體檢中心(葉英姿)；264000解放軍第107醫院呼吸科(謝偉林)

注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉系半合成廣譜青霉素，應用較廣泛，一般耐受性良好，在我科臨床主要用于預防和治療呼吸系統的中、重度感染，現將臨床應用中出現的1例不良反應報告并進行相關討論如下。

1 臨床資料

男性，67歲，退休工人，因“發熱、胸悶、咳喘3 d”于2016-12-23入院。于2 d前無誘因出現發熱、胸悶、咳嗽、咳少量黃痰，氣喘，自測體溫最高38.5℃，發熱前無寒顫，為進一步診療而入我院。既往有“高血壓”病史6年余，“慢阻肺”病史3年。查體：體溫38.1℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓149/112 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，胸廓對稱，局部無隆起及凹陷，兩肺呼吸音粗，散在哮鳴音。心率104次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。入院后完善相關檢查及化驗(2016-12-24)，血常規：白細胞計數(WBC)10.29×109/L，中性粒細胞絕對值(N)8.9×109/L，中性粒細胞(N)%87.2%，紅細胞計數(RBC)3.98×1012/L，血紅蛋白(Hb)123.0 g/L，血小板(PLT)103×109/L；C反應蛋白(CRP)240.3 mg/L，血沉(ESR)31 mm/h；降鈣素原1.36 ng/mL。胸部CT：雙肺紋理粗亂；雙側胸膜增厚、粘連。心電圖：竇性心律，部分ST-T改變。心臟超聲：左心舒張功能減退，心包積液(少量)。腹部超聲：肝、膽、胰、脾及雙腎未見明顯異常。入院診斷：①慢阻肺急性加重。②高血壓病3級(很高危)。

入院治療，青霉素皮試陰性，給予美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5 g，靜滴1次/8 h(生產廠家：蘇州二葉制藥有限公司，批號161104，1.25 g/支，含美洛西林鈉1.0 g，舒巴坦0.25 g)抗感染、多索茶堿及布地奈德加特布他林霧化擴支，鹽酸氨溴索化痰等治療3 d，咳嗽，咳痰，氣喘等呼吸道癥狀好轉。復查(2016-12-27) 血 常 規 ：WBC 2.51×109/L，N%47.3% ，RBC 2.67 ×1012/L，Hb104.00g/L，PLT 40×109/L；CRP 90.1 mg/L，ESR 91 mm/h，降鈣素原0.08 ng/mL；復查 (2016-12-31)血常規：WBC 1.85 ×109/L，N%34.3% ，RBC 1.81 ×1012/L，Hb 86.00 g/L，PLT 36×109/L；網織紅細胞計數0.01×1012/L，網織紅細胞%0.26%；行骨髓穿刺及末梢血涂片示紅、白、淋巴細胞及血小板形態無異常，未見異形細胞。考慮不除外美洛西林鈉所致，即停美洛西林鈉舒巴坦鈉，改予乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g靜滴1次/d抗感染，咖啡酸片0.2 g，口服3次/d，利可君片20 mg，口服3次/d等升血治療，余治療不變。復查(2017-01-03)血常規：WBC 3.35×109/L，N%66.8%，RBC 3.47×1012/L，Hb 99.00 g/L，PLT 60×109/L。復查(2017-01-05)血常規：WBC 3.98×109/L，N%67.1%，RBC 3.86×1012/L，Hb 113.00 g/L，PLT 108×109/L。隨訪1個月，患者白、紅及血小板細胞總數、分類正常。

2 討論

本例患者入院時WBC 10.29×109/L，N 8.9×109/L，N%87.2%，RBC 3.98×1012/L，Hb 123.0 g/L，PLT 103×109/L，應用美洛西林鈉舒巴坦鈉抗感染、多索茶堿及布地奈德加特布他林霧化擴支，鹽酸氨溴索化痰等治療3 d后血常規：WBC 2.51×109/L，N%47.3%，RBC 2.67×1012/L，Hb 104.00 g/L，PLT 40×109/L；并且連續復查顯示紅系、粒系及巨核系三系持續減少。經查閱相關文獻及說明書多索茶堿、布地奈德、特布他林和鹽酸氨溴索未有血液系統的相關不良反應，不除外與美洛西林鈉舒巴坦鈉相關。經停用注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉及對癥治療后紅系、粒系及巨核系三系逐漸回升至正常，經隨訪1個月余血細胞持續穩定正常水平。李敏等[1]研究認為抗菌藥物可致白細胞減少，主要發生在用藥后6 d內，患者在應用該藥3 d后開始出現三系減少，綜合考慮為美洛西林鈉舒巴坦鈉所致。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉系半合成廣譜青霉素，應用較廣泛，一般耐受性良好，不良反應較少。國內文獻顯示[2-4]常見的不良反應為，胃腸道反應(惡心、腹脹、軟便、腹瀉、一過性轉氨酶升高)，過敏反應，神經系統障礙(如眼球運動障礙，癲癇發作)，血液系統異常主要為單系減少(如白細胞減少或甚至粒細胞缺乏癥、貧血或血小板減少癥)，但全血細胞減少的不良反應國內外目前均少有報道。造成全血細胞減少的原因目前不清楚，有文獻報道可能是美洛西林鈉舒巴坦鈉引起的Ⅱ型變態反應有關[5]。因為該藥主要用于治療感染性疾病，用藥前多數血象偏高，而血象又是抗感染治療是否有效較為可靠的參考指標，因而早期輕度的白細胞的減少，可造成感染好轉的假象；如果白細胞持續減少，特別是粒細胞的減少甚至粒缺可致感染不可控制，進而危及生命。紅細胞減少可致嚴重貧血，造成患者機體缺氧，加重原有的基礎病，感染的控制也更加困難。嚴重的血小板持續減少可致廣泛出血，如內臟及顱骨內出血，可危及生命。所以注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉在臨床應用中要注意加強定期監測血常規，及早發現問題，及早停用可疑藥物，給予對癥處理，確保患者的用藥合理、安全、有效。