強化軀干控制對緩解肢體痙攣的意義

郭慧慧 劉仁勤

在臨床治療中，我們會遇到這樣一些患者，他們在之前都曾經接受過康復訓練或早期的康復指導，無論患者家屬還是醫務人員，都投入很大的精力去改善患者的肢體運動功能，從早期的體位擺放，到行走和步態訓練，上、下肢功能的誘發，以及強制性誘導運動療法[1]等等。雖然肢體的運動功能得到了一定的改善，但是整體活動能力卻不盡如人意。其中最為令人關注的問題就是：由于患者在行走或其他活動中都帶有明顯的痙攣模式，從而影響了整體的運動能力。

1 病例情況

在具有上述問題的患者中，我們選擇46例病程為6個月～3年、痙攣模式較典型的，并且無明顯的關節攣縮、無明顯認知障礙的病例，根據痙攣的輕、中、重度分級，進行治療并記錄和觀察。

1.1 痙攣的程度分級及存在主要問題 模式較典型的，并且無明顯的關節攣縮、無明顯認知障礙的病例，根據痙攣的輕、中、重度分級，進行治療并記錄和觀察。

1.2 輕度痙攣的患者存在的主要問題 臥位時軀干及肢體輕度痙攣，出現部分分離運動，但肢體的控制能力較差(或者表現為粗大動作較好，但精細運動不靈活或不能完成)，在坐位和立位時痙攣加重，在活動中存在明顯痙攣模式。

1.3 中度痙攣的患者存在的主要問題 臥位時軀干及肢體中度痙攣，僅有少量的分離運動，但肢體控制能力差或者不能主動控制，在坐位和立位時痙攣明顯加重，所有活動都以痙攣模式進行。

1.4 重度痙攣的患者存在的主要問題 臥位時的痙攣程度略好于坐位和立位時[2]，但也屬于重度痙攣。在被動活動痙攣肢體時，可動范圍明顯減少，喪失了主動運動。

2 分析問題及其產生的原因

2.1 共同存在的問題 分析所有上述病例，我們發現了他們存在的一個共同的問題：軀干肌痙攣、軀干的控制和協調能力差，只是程度有所不同。

2.2 中風后軀干功能受累對整體功能的影響軀干在維持各種姿勢和平衡、協調各種活動時起到重要作用。中風后，軀干的功能受到累及，造成軀干控制能力喪失，而這種損傷又會導致軀干肌痙攣、潛在的脊椎畸形、頭頸排列不齊、近端對線不齊、上下肢控制方面的運動障礙、坐和站的耐力及平衡功能降低等一系列問題[3]。這些問題如果得不到解決和糾正，就會導致肢體的痙攣無法緩解，從而影響整體的運動功能。

2.3 在治療中經常被忽視的問題 由于這些患者并非初次接受康復指導和訓練，因此我們歸納出在以往的訓練中常常被醫務人員、患者及家屬忽略的一些問題，正是這些問題的存在，影響了患者痙攣緩解。

2.3.1 忽略軀干的控制能力 這種情況大多出現在病情較輕，運動功能恢復很快的患者身上。由于肢體的運動功能很早的恢復，使大家把注意力往往直接放到了肢體功能的誘發上，而忽略了對軀干功能的認真評價和訓練。有的情況是早期進行了軀干的訓練，但隨著肢體的分離運動越來越多地出現，后期軀干的控制訓練往往被忽視為不重要。

2.3.2 過度強調患肢的使用(如行走和使用上肢)這會使患者忽略對軀干和肢體的主動控制，從而加重痙攣。過度地使用患肢，令患者在因體位消耗感到勞累的同時，還會造成心理上的疲勞，他們往往不再注意如何在活動中以正確姿勢控制好患肢，而常常是覺得怎么省力就怎么做，這樣反而強化了痙攣的模式。

2.3.3 忽略對患側感覺的訓練 有的患者，當他用眼睛看著患肢運動時，患肢的動作還可以進行，有的動作還能完成的較好，而當他不看著患肢做動作時，會很緊張，動作做得僵硬甚至不能完成。還有的患者在使用患肢時總會有恐懼感、跌倒感，肢體的位置覺和實體覺都有偏差，這些感覺障礙都是引起痙攣的重要因素。

3 治療方法及結果

我們根據Bobath理論、運動再學習理論、活動分析的理論，制定出適合患者的康復治療計劃。

3.1 康復訓練內容

3.1.1 增加患側軀體的意識，糾正患側忽略和健側的過度代償 中風偏癱后健側肢體的運動能力是正常的，而且在一定的鍛煉后能夠代償側體的某些功能[4]。這里是從患者的習慣養成入手。糾正以前的錯誤習慣(例如：頭偏向健側，用健手、健腿支撐和負重，坐位時身體偏向健側而患側負重較少等)。我們要求患者無論在治療中還是在日常生活中都盡量保持正確的姿勢并養成習慣，尤其要多注意患肢的存在，不可以很隨意地安放在一邊。

3.1.2 強化軀干控制與平衡訓練 訓練患手支撐身體，健手從事作業活動(坐、立位均可)，多做軀干左右移動和旋轉的動作，練習雙手插木釘板的控制等，這些活動均有利于改善軀干控制能力和平衡。

3.1.3 中線偏移及非對稱性的糾正 在坐、立、跪位等不同體位做跨越中線、左右對稱活動以及軀干的旋轉。

3.1.4 從近端入手刺激主動運動，降低痙攣 患者用Bobath法握手：雙肘伸直，雙臂向前伸、抬舉擊球、插筒，練習手臂主動前屈、抬舉；在桌面上以患肘向前方、患側方擊球，練習肩關節外展、前屈；取桌旁坐位，在患側肘關節下方、手下方各置一個球(大小差不多，手下球略大)，保持手臂伸直，控制住球，練習肩關節的主動控制。先從肩關節、髖關節主動運動和控制訓練為主，而后是小的關節，這樣可以有效降低肢體痙攣。

3.1.5 強調整體意識，增加對患者的感覺訓練A取坐位，Bobath握手，雙臂向前伸直，軀干擺正，保持雙足著地，膝、踝關節保持90°，患側負重，將健腿屈曲抬起，健側臀部略抬離床面(如果患得無法保持這一姿勢，治療師可以輕托住患者的手)。B讓患者坐在Bobath球上 (身體姿勢同上)，身體前屈、后傾、向健側、患側移動、旋轉軀干等，體會兩側臀部坐球的感覺是否相同，通過調整軀干控制球。C讓患者在體操墊上或沙地上行走，體會患肢在墊上和地面上一軟一硬感覺的不同，同時比較健、患側肢體在相同及不同的情況下感覺的差別。

3.1.6 不同環境中功能的使用及自理能力的訓練 ADL訓練不僅要在治療室中做，更重要的是要在房間及室外等不同的環境中進行。要患者體驗在不同環境中如何控制重心、保持平衡。

3.2 結果分析 與治療前比較，所有患者在治療24周后軀干和肢體的痙攣均有明顯緩解，分離運動比較容易誘發，運動功能改善明顯；48周時觀察，Brunnstrom分級普遍提高1級或2級，對患側肢體的感覺增加，對使用患側支撐時的恐懼感減少，對患側的控制意識和自理能力增加。

4 總結體會

軀干是控制偏癱患者整體功能康復的關鍵要素之一。重視軀干功能的早期訓練對增加患側軀體意識、預防患者忽略、預防健側過度代償、預防痙攣的發生以及肢體運動功能的恢復有著重要意義[5-6]。

軀干是身體的中心軸，是身體維持姿勢、平衡的重要基礎。因此，軀干肌張力的高低及軀干的控制能力，直接影響到患者側肢體的痙攣程度和運動的協調性。人，作為一個整體，當肌肉發生痙攣時，從肢體近端著手緩解，收效顯著。當軀干肌的痙攣緩解后，肢體的痙攣會很容易得到緩解[7-8]。

患者的感覺障礙，尤其對跌倒的恐懼感會加重痙攣。因此在運動功能訓練時，要時刻注意融入感覺訓練。軀干控制擴展到生活活動的各個方面。并非只有處于早期的患者才會在康復治療中效果明顯。不同時期的患者進行康復治療都有意義和收獲[9-10]。因此對患者的長期跟蹤指導也很重要。

5 目前存在的問題

對于存在認知障礙等問題的患者治療效果不理想。許多治療仍以運動功能訓練為主，OT多數內容是簡單的ADL訓練和治療環境中的作業治療，而對于患者和家人的習慣養成以及不同環境中的擴展性訓練等方面都有欠缺。