主動脈夾層并發骨筋膜室綜合癥患者的護理

謝曉莉 熊劍秋 王哲云 金花

（南京鼓樓醫院心胸外科 江蘇 南京 210000）

主動脈夾層（aortic dissection）是指在主動脈中層發生撕裂后，血液在撕裂層（假腔）中流動；原有的主動脈腔稱為真腔，真假腔之間由內膜與部分中層分離，并有一個或數個破口相通[1], 主動脈夾層的病因多為Marfan 綜合征、重度高血壓及主動脈粥樣硬化等[2]。急性骨筋膜室綜合征(acute limb compartment syndrome,ALCS)是肢體骨筋膜間隔區內肌肉、神經、血管等組織因急性嚴重缺血造成的一種早期急性綜合征,也是四肢創傷后常見的并發癥[3]。下肢動脈栓塞取栓或搭橋轉流等動脈重建術后,可因缺血-再灌注損傷引起肢體組織水腫導致急性骨筋膜室綜合征[4]。根據主動脈夾層Stanford分型方法[5]，將主動脈夾層分為累及升主動脈的A型夾層和累及左鎖骨下動脈開口以遠降主動脈的B型夾層。據文獻[6]報道，主動脈夾層并發骨筋膜室綜合癥的發生率為0.64%。我科2017年3月收治1例Stanford A型主動脈夾層患者術后并發骨筋膜室綜合癥，現將護理報道如下。

1.病例介紹

患者卞某，男性，33歲，因“突發胸背部痛17小時”入院，既往史無特殊。查體無陽性發現，當地醫院心臟大血管多層CT血管成像示主動脈夾層（StandfordA型）。入院時HR：116次/分，BP：165/100mmHg(左上肢)，160/90mmHg(右上肢)，158/85mmHg(左下肢)，156/80mmHg(右下肢)，SpO2：93%，雙側股動脈、足背動脈均可觸及，對等。給予積極控制心率、血壓及鎮痛等對癥治療，完善相關檢查后，于2017年3月29日01：00在全麻體外循環下行“Bentall術”,于29日08:24術畢返室。回室時HR：113次/分，BP：98/57mmHg，CVP:5mmHg，予機械通氣：SIMV+PSV，PEEP：8mmHg，FiO2：100%，PaO2：113mmHg。給予穩定循環、預防出血、輔助呼吸、抗感染等支持治療后，于3月29日10:00發現患者右小腿腫脹，皮溫降低，足背動脈搏動減弱。于12:00癥狀進一步加重，足背動脈搏動消失，13:00行“骨筋膜室切開減壓+VSD負壓吸引術”。術后積極給予強心、利尿、抗凝及預防骨筋膜室綜合癥進一步加重等治療后，病情逐漸穩定，術后第5天拔除氣管插管。因VSD負壓引流管堵塞，于術后第12天在全麻下“左小腿清創+VSD引流術”，于術后第14天好轉，轉回病房繼續治療。

2.護理

2.1 Bentall術后護理

2.1.1 心功能的維護 首先，患者術后早期心率及血壓波動較大，應用多巴胺9ug/（kg·min），腎上腺素0.35ug/（kg·min），去甲腎上腺素0.15ug/（kg·min）等藥物增加心肌收縮力，同時應用米力農0.3ug/（kg·min靜脈滴注減輕心臟后負荷，以防止發生低心排綜合征。其次，嚴格控制出入量并準確記錄，保證組織灌注的同時避免增加心臟負擔。及時應用利尿劑及血管活性藥，以減輕心臟負荷[8]。另外，Bentall術更換機械主動脈瓣膜，術后每日常規行超聲心動圖檢查，監測心臟功能及主動脈瓣情況，維持心率在90～110次/min，盡早抗凝治療，預防血栓卡瓣的發生。最后，維持內環境的穩定，使血鉀濃度維持在4.0～4.5mmol/L，血鎂濃度維持在0.5mmol/L左右，預防心律失常的發生。

2.1.2 腦保護 主動脈夾層手術最大的難點就是腦保護。雖然術中采取了深低溫和選擇性腦灌注的腦保護措施，但腦組織在低灌注下仍會出現腦水腫及腦部功能的損害，因此術后對患者意識的嚴密觀察和盡早激素療法及脫水治療十分重要[4，9]。患者回后及時給予腦電雙頻指數（BIS）監測，了解患者的意識水平，并應用冰帽和神經細胞營養藥物。術后4h患者意識模糊，精神弱，肢體活動良好，肌力3級，，呼之能睜眼。遵醫囑給予右美托咪啶24ug/h靜脈泵入，保證大腦得到充分休息，有效減少腦組織代謝。術后第1日晨停鎮靜，停藥2h后意識完全清醒，指令性活動正常，可正確回答提問。

2.1.3 保持呼吸道通暢 在呼吸機治療期間，密切觀察記錄呼吸機各項參數，配合醫生根據血氣分析結果動態調整呼吸機模式及參數。該患者術后3日內并發低氧血癥（PaO2/FiO2≤168）。常規使用SIMV+PSV模式。設置呼吸末正壓（PEEP）5～10cmH2O,以改善氧合，不急于停機拔管，并且嚴格無菌操作，按需吸痰。該患者10h后完全清醒，但因骨筋膜室綜合癥，疼痛劇烈，不能夠配合，與呼吸機拮抗，遵醫囑給予芬太尼30ug/h、右美托咪啶24ug/h靜脈泵入，減少不必要的氧耗。術后5日，病情穩定，血氣分析、胸片滿意，血流動力學穩定，拔除氣管插管。拔管后予霧化吸入，能自行咳出黃色粘痰。

2.1.4 出血的預防與觀察 及時觀察并記錄患者術后心包縱膈管引流液量、顏色及性質的變化，觀察手術切口及引流口周圍有無滲血及滲液。本例患者術后當日共引流出530mL血性暗紅色引流液，術后第1天引流出510mL暗紅色液體，隨后逐漸減少，顏色由暗紅色逐漸轉為淡血色，于術后第4天拔除引流管。

2.1.5 骨筋膜室綜合癥的預防觀察及處理 術后觀察患者下肢皮溫，腿圍，足背動脈搏動。患者回室2h后發現右小腿腫脹，由35cm增至41cm,足背搏動減弱，及時匯報醫生。抬高患肢＜15°，避免加重缺血的程度，嚴禁按摩，患肢制動，維持患肢功能位。觀察患肢末梢血液循環、患肢感覺及足趾活動的情況，密切觀察患肢皮溫、皮膚的顏色及動脈搏動情況，足趾活動是否困難或無力。觀察患肢腫脹的情況，皮膚有無彈性、花紋、甚至出現張力性水泡等。下肢持續性劇烈疼痛是ALCS最早出現的癥狀，且進行性加重。但因患者早期未完全清醒，無法判斷患肢疼痛的情況。根據皮溫涼，小腿腫脹加劇，足背搏動消失即可判斷。4h后，患者右小腿圍由41cm～47cm，足背搏動消失，協助醫生行“骨筋膜室切開減壓+VSD負壓吸引術”。

術后妥善固定引流管，適當抬高；調整合適的負壓125～250mmHg，維持引流管管形，防止擠壓；關注護創材料有無塌陷；關注引流液的量及性狀，如發現有大量新鮮血液被引出，及時停止負壓，通知醫生，檢查創面內有無活動性出血，注意無菌操作，該患者的每日引流由160逐漸減至20ml，未出現活動性出血；觀察VSD護創材料有無干結變硬，引流管有無堵塞，敷料有無鼓起，該患者術后12天發生引流管堵塞，在全麻下“左小腿清創+VSD引流術”；同時密切觀察尿量，若出現紅棕色或褐色的尿液應及時告知醫生，測定肌紅蛋白值，以此協助診斷是否出現擠壓綜合征。患者術后3天出現褐色尿液，測定肌紅蛋白值為87ug/L，未出現擠壓綜合征。觀察患者術后肝腎功能，術后1日即出現了丙氨酸轉氨酶、谷草轉氨酶、血肌酐和尿素氮等指標的升高，給予了頭孢呋辛鈉1.5g靜滴，1次/12h，并應用易善復、古拉定等藥物進行保肝治療，治療后每日檢驗結果呈下降趨勢，至術后5日谷草轉氨酶降至47μ/L。

2.1.6 心理護理 心臟手術給患者帶來沉重的打擊，再加上術后并發癥使患者一時難以接受，護士要做好患者的心理護理，做好健康宣教，及時有效鎮痛，減輕患者痛苦，促使患者積極配合治療。給患者提供舒適的環境，安排家屬探視，避免交叉感染，合理膳食，加強患者營養的支持，增強患者抵抗力，促進傷口愈合。

3.小結

該患者病情危重，病變部位涉及升主動脈，累及心臟、腦部、肺部、胃腸道及肝腎等重要臟器，同時并發了骨筋膜室綜合癥，疾病過程較為罕見。通過對該患者的觀察及護理，充分體會到對各系統的觀察及對癥護理至關重要。在循環系統各項指標穩定的基礎上，全面觀察監護各系統的功能，經過嚴密觀察，及時發現患者患肢的病情變化，盡早干預，為防止患肢發生嚴重功能障礙，甚至殘障發揮了重要作用；有針對性的心理護理，能增強患者戰勝疾病的信心，最終才能有效的促使進患者康復。

[1]郭加強,吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社,2003：807-887.

[2]馬翀奕,趙旭,王莉.23例主動脈夾層患者的圍手術期護理[J].中華護理雜志,2006,41（10）:894-895.

[3]李愛.術后行負壓封閉引流術的護理體會[J].中國實用醫藥,2011,6(33):229-230.

[4]方偉,郭曙光,陳翠菊,等.下肢再灌注損傷并發骨筋膜室綜合征的治療[J].中華普通外科雜志,2005,20(8):535-536.

[5]孫立忠,劉寧寧,常謙,等.主動脈夾層的細化分型及其應用[J].中華外科雜志,2005,43（18）：1171-1176.

[6]馮麗，王美靈.主動脈夾層術后并發骨筋膜室綜合征的護理[J].中國循環雜志,2013,8(28):243.

[7]Bojar,R.M著.成人心臟外科圍手術期處理手冊[M].高長青,譯.5版.北京:科學出版社,2012.

[9]蘇云艷,熊劍秋,汪露,等.主動動脈夾層術后并發神經系統損傷的原因分析及護理[J].護理學雜志,2012,27（12）:32-33.

[10]孫立忠.主動脈外科學[M].北京：人民衛生出版社,2012：136-328.

[11]趙俊,趙洪霞,李黨香.1例馬凡氏綜合征行全主動脈替換術患者的術后護理[J].護理學雜志,2014,29（10）：32-34.