肝包蟲合并膽道包蟲治療體會

李正強

（青海省共和縣中醫院 青海 共和 813000）

肝包蟲病是以畜牧業為主的地區常見的人畜共患的寄生蟲病。肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，是犬絳蟲(棘球絳蟲)的囊狀幼蟲(棘球蚴)寄生在肝臟所致的一種寄生蟲病，是人獸共患的寄生蟲病。在我國以青海、西藏、四川西部較為多見。我院地處青海牧區，肝包蟲病相對多見，而肝包蟲囊破入膽道十分少見，肝包蟲囊腫破入膽道是一種少見的并發癥。我院2014—2017年間收治9例，現報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡24～67歲，平均45.6歲。患者均為青海牧區藏族。急診病人7例，擇期病人2例。肝包蟲囊腫在右肝7例，左肝2例。

1.2 臨床表現

多數患者以右上腹脹痛不適、皮膚鞏膜黃染、發熱等為主要臨床表現。查體T38℃～40℃,心率80～130次/min，皮膚及鞏膜中、重度黃染，右上腹彭隆，可觸及囊實性包塊，壓痛及反跳痛（+），叩診肝濁音界明顯增大，與急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現類似。輔助檢查：B超檢查顯示肝臟囊性占位，肝內膽管及膽總管明顯擴張，膽總管內探及膜狀、絮狀團塊異常回聲。CT檢查也可提示肝臟單發或多發囊性占位，腫物鄰近或周圍的肝內膽管不同程度擴張、伴有膽總管擴張。

2.結果

本組9例全部采取手術治療，本組病例全部治愈。住院時間18～32天,平均22.4天。手術方式行內囊摘除術＋外囊部分切除＋大網膜填充殘腔＋膽總管切開取出子囊+膽道鏡探查T管引流+膽囊切除術。即進腹后首先切開膽總管進行減壓，然后打開肝臟包蟲囊腔，清除囊腔內的子囊及碎屑，用雙氧水處理囊腔后切除部分囊壁，從膽總管切口置入膽道鏡清除膽道內子囊及碎屑并探查左右肝管及三四級膽管有無殘留，在膽總管內置T管并縫合，T管加壓注水可以找到包蟲囊腫破入膽道的破口及沖出膽道內殘余子囊，盡可能縫閉這些破口，殘腔內填充大網膜底部置乳膠管2根。

3.討論

3.1 肝包蟲合并膽道包蟲的病因

肝棘球蚴病在在肝內先發育成小的空囊，在逐漸長大的過程中，周圍肝組織形成一層纖維性包膜即外囊壁，若外囊中包含有肝膽管，隨著囊腫的逐漸增大壓迫肝膽管壁導致缺血壞死[1]，該處內囊壁隨囊內壓力增高突出膽管，并在膽汁的腐蝕下發生潰破。無子囊的囊腫破裂后，囊液可經膽總管排入十二指腸；有子囊的肝包蟲破潰后，大量棘球蚴病碎屑及子囊被擠入膽管可發生梗阻，膽系由于被子囊及破碎的子囊壁堵塞而明顯擴張，部分病例在可發生膽道及肝包蟲囊內感染[2]。一般認為肝包蟲破入膽管后，經膽汁浸泡，包蟲子囊大多死亡，難以在膽管內生存繁殖[3]。

3.2 診斷在肝包蟲病的流行區，肝包蟲患者具有腹痛、黃疸、發熱、應考慮膽道包蟲的可能。病人可出現白細胞增高，血清總膽紅素、直接膽紅素增高，血清轉氨酶升高。B超及CT為該病的診斷提供較大幫助。典型的B超圖像是：肝區探及大小不等暗區，但暗區內不含漂動的小光點和蜂窩狀分隔等典型的肝包蟲圖像，雙層囊壁結構亦消失。取而代之為肝內外膽管擴張，擴張的膽管內常探不到異物影。腹部CT示肝臟內大小不等、單發或多發的囊性占位，腫物鄰近或邊緣的肝內膽管不同程度擴張、伴有膽總管擴張；膽道內可見棘球蚴病內容物。MRCP（磁共振胰膽道水成像）使該病的診斷更加可靠。

3.3 治療治療該病的根本方法是外科手術。如果并發嚴重感染、急性化膿性膽管炎表現明顯時需采取急診手術。我們采取的手術方法如下：（1）進腹解剖分離粘連紗布保護周圍組織后，先行膽總管切開減壓，以利于患者全身癥狀的減輕。（2）在肝組織薄弱處切開包蟲囊壁，清除內容物用3%雙氧水進行頭節殺滅。（3）從膽總管切口置入膽道鏡清除膽道內子囊及碎屑并探查左右肝管及三四級膽管有無殘留，在膽總管內置T管并縫合，T管加壓注水可以找到包蟲囊腫破入膽道的破口及沖出膽道內殘余子囊，用腸線有效縫閉這些破口。（4）肝包蟲囊腫則予以外囊部分切除、大網膜填充后底部置入兩根乳膠管引流。（5）T管可在術后1～3個月經T管造影無異常且囊腔引流管無膽汁液引出時方可拔出。而囊腔引流管在無液體引出，CT證實囊腔無積液時拔出，且一般要晚于T管拔出的時間,因為少數病人在拔出了T管后囊腔引流可出現漏膽[4]。

總之，對于典型臨床表現的肝包蟲合并膽道包蟲者，應在盡可能短的時間內，實施膽總管探查手術，縫閉包蟲囊腫破入膽道的破口，借助膽道鏡等先進醫療設備取凈異物，以解除膽道梗阻并減輕膽道內壓力。

[1]吳新民,辛維潘,趙順云.肝包蟲囊腫破入膽總管37例報告.中華外科雜志,1997,35:279-280.

[2]龔瑞,尹姬,王鋒.肝棘球蚴病破入膽系的CT診斷.中華放射學雜志,2003,37:344-346.

[3]段振坤，何風國，張興武.408例肝包蟲病外科治療的體會.寧夏醫學雜志，1996，6：17-19.

[4]王仕明,仲崇威,徐靜.肝包蟲囊腫破裂致梗阻性黃疸.腹部外科,2006,19:57.