MTX殺胚治療后腹腔鏡手術治療外凸型瘢痕妊娠7例報道

伊力努爾·沙比提 程萍

（新疆維吾爾自治區婦幼保健院婦科 新疆 烏魯木齊 830001）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產切口瘢痕部位，是異位妊娠的一種，屬于剖宮產遠期并發癥之一。由于處理不當會發生難以控制的大出血、子宮破裂甚至切除子宮、危急生命等嚴重后果，近幾年如何針對不同的血β-HCG和不同類型的CSP患者，選擇合理的個體化治理方案是各級臨床醫生面臨的難題。張黎敏[1]等得出結論CSP的治療方式應采取個體化的原則。MTX＋米非司酮藥物治療、UAE后不行或緩行清宮術，可能為安全有效的CSP治療方法。積極行妊娠病灶切除可縮短治療周期，療效確切。腹腔鏡在明確CSP診斷的同時還能在阻斷雙側子宮動脈后行妊娠物清除和瘢痕修補，是治療CSP的理想方法[2]。MTX是一種葉酸拮抗劑，通過抑制四氫葉酸的生成，干擾DNA、RNA及蛋白質的合成，抑制胚胎滋養細胞分裂和增殖，導致胚胎死亡。該藥對以后妊娠無毒副作用，并不增加再次妊娠流產率和畸形率，無遠期并發癥，是安全可靠的[3]。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

我科在2016年1月—2017年2月期間選擇II型CSP患者共7例進行MTX殺胚治療并擇期行腹腔鏡下瘢痕妊娠物清除術。根據中華醫學會計劃生育分會“剖宮產子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南”MTX劑量按體重1mg/kg計算，殺胚治療后觀察1～2周，血HCG開始下降，并所有患者符合手術條件：（1）血β-HCG＜20000mIU/mL。（2）外凸型，即陰道彩超提示孕囊位于子宮前壁峽部手術瘢痕處且凸向膀胱生長。（3）生命體征平穩。（4）要求保留子宮，且自愿接受腹腔鏡手術治療。（5）無嚴重的內科合并癥，能耐受手術。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 Olympus、stors全套腹腔鏡系統、10mm30°的腹腔鏡以及其它腹腔鏡器械。

1.2.2 麻醉、體位、手術通路的建立 氣管內全麻，取截石位配合舉宮器。以臍為中心取長約10mm的縱切口，常規將氣腹針刺入腹部，形成人工氣腹。4孔操作，即分別在臍與兩側髂前上棘連線下1/3處做2個5mm手術切口，臍與左下切口連線中外5cm處做1個10mm切口，置入鞘管。

1.2.3 手術步驟 全身麻醉,先探查盆腔，分離周圍粘連，曝露子宮前壁下段膀胱腹膜反折處病灶部位。子宮下段肌層內注射稀釋垂體后葉素注射液（垂體后葉素注射液12U+0.9%氯化鈉注射液2mL），打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，所有患者病灶已達漿膜層，大多病灶位于瘢痕正中，少數患者偏向一側。單級電鉤橫梭行切開膨大的頸管前壁，可見前壁妊娠組織種植在瘢痕處，與子宮前壁無界限，與子宮后壁有明顯界限，清除妊娠物。標本用放入專用標本袋取出或者用小頭卵圓鉗自陰道取出，并行刮宮術清理宮腔及頸管蛻膜組織，1-0薇喬線連續縫合子宮肌層及膀胱子宮腹膜反折。

1.2.4 術后觀察 術后監測患者生命體征，給予抗炎、止血、補液支持治療。

2.結果

所有患者術后4周內血HCG下降至正常并恢復正常月經，手術后平均住院天數6d（5～10d）。術中出血量平均139mL，手術平均時間97min。7例患者術后病理結果中均見絨毛及蛻膜組織，證實了CSP的診斷。無1例手術中轉開腹并無手術并發癥出現。

3.討論

現國內更多醫院一開展腹腔鏡下子宮剖宮產瘢痕妊娠清楚術，腹腔鏡具有此優勢一方面是由于術中完全切除了瘢痕部位的妊娠組織，血β-HCG直接降至正常，不存在觀察妊娠包塊吸收時間等問題。另一方面歸因于術中修補縫合子宮缺損，修復了子宮形態，解決了有些患者的瘢痕憩室、瘢痕愈合不良等問題，降低了同一部位再次瘢痕妊娠的風險。手術技巧是打開膀胱腹膜前先注射垂體后葉素可減少術中出血。曲麗霞[4]等研究得出結論腹腔鏡下子宮動脈阻斷術及子宮瘢痕妊娠病灶切除術治療外生型CSP微創、安全、療效確切。術中如果遇到難以控制的大出血，需及時中轉開腹。綜上，腹腔鏡手術治療CSP優勢有出血少、操作時間短、血β-HCG下降迅速、住院時間短等，同時修復了子宮的形態保留了生育功能。在醫院條件有限，無法進行子宮動脈栓塞時，在術前給予患者MTX殺胚治療，可以破壞絨毛，使妊娠組織壞死、脫落，有助于減少術中出血，療效確切。

[1].張黎敏,胡繼芬,羅新.剖宮產術后子宮疤痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志:電子版,2012,08(6):744-747.

[2].李燕娜，魏煒，張軍.腹腔鏡在治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠中的應用[J].實用婦產科雜志，2012，28（4）:285-288.

[3].周萍，王榮躍.氨甲喋呤單次和多次肌肉注射治療異位妊娠132例療效比較，[J].安徽醫藥，2007,11（2）:120-121.

[4].曲麗霞，權麗麗，韋貞汁.腹腔鏡下子宮動脈阻斷及子宮瘢痕妊娠病灶切除術在外生型剖宮產瘢痕妊娠中的應用[J].中華實用診斷與治療雜志，2016,30（10）:1012-1013.