青少年特發性脊柱側凸的干預

繆榮明 范春江 李剛

脊柱側凸是脊柱和軀干在三維方向上的異常改變，包括在冠狀面上的側彎，水平面上旋轉和矢狀面上正常脊柱生理彎曲的改變[1]，分為先天性、神經-肌源性、特發性。青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是最常見的類型。AIS可引起脊柱生物力學結構不穩定而導致局部僵硬、疼痛、活動受限，不僅影響青少年的體型和外觀，而且影響心肺功能，甚至心理健康。2016年的調查顯示，我國在校青少年的發病率為5.14%[2]，考慮到我國龐大的人口基數，這是一個不可忽視的群體。雖然AIS的發病機制并不清楚，但其治療手段多種多樣，主要分為手術治療和非手術治療兩大類，本文就AIS的各種干預方式進行綜述。

1 干預方式的選擇

2011國際脊柱側凸矯形和康復治療協會指南推薦：Cobb角＜10°時可定期觀察；Cobb角10°～20°時，可選擇特定性運動療法；Cobb角＞20°～45°時，可選擇支具治療配合運動療法；Cobb角＞45°時可考慮手術治療[1]。當然，在實際工作中還要綜合考慮患者性別、年齡、骨骼發育情況及女孩的首次月經等因素。脊柱側凸主要治療目標是控制和減小Cobb角，此外，患者生活質量也越來越受到關注，如疼痛和自我形象受損常常是影響患者生活質量的重要原因[3-5]。

2 手術治療

手術治療的目的是以內固定的方法重建或保持脊柱的平衡，盡可能減少融合節段，保留更多脊柱運動功能。根據手術入路術式不同可分為：后路術式、前路術式及微創脊柱手術。

2.1 后路術式 自創立以來后路融合內固定術一直是AIS手術治療的主流，發展至今已歷經三代改良，如今的內固定系統采用全椎弓根螺釘系統固定，該系統僅需要融合相對較短的節段，而融合成功率高，其在矢狀面、冠狀面及椎體軸位上有更為強大的矯正能力，可在三維層面使脊柱生理曲度恢復正常。盡管該術式已經相當成熟，術者們仍在對其進行不斷完善。屈金良等[6]設計了一種新的可部分滑動的椎弓根釘系統，通過短節段融合的方法治療AIS。與傳統三維固定方法相比，這個系統不僅有相同的矯正率、相對較少的術后并發癥，而且不限制術后脊柱的繼續生長，避免了曲軸現象。張樹芳等[7]采用3D打印技術打印出患者仿真脊柱側凸模型，并按照虛擬內固定設計方案進行椎弓根螺釘最佳位置設計，螺釘長度測量，螺釘進入途徑設計等一系列內固定前模擬內固定，使現實手術更加精準、安全，提高了脊柱矯正率，縮短了手術時間。

2.2 前路術式 前路手術主要適用于胸腰段或腰段為主的脊柱側凸。前路矯形手術的優勢在于對側方移位和旋轉的椎體施以最大距離的矯正力，有很強的去旋轉力；通過減少融合節段保留更多的活動節段，減少下腰痛的發生；通過縮短脊柱來矯正側凸，避免術中牽拉損傷脊髓。然而，前路術式也具有假關節發生率高、節段性后凸、內固定失效以及創傷大等缺點[8]。

2.3 微創脊柱手術 20世紀90年代出現了微創脊柱手術(MISS)技術，傳統開胸手術需要切斷背闊肌、前鋸肌和肋間肌，對肩關節的活動和呼吸功能也存在影響，而MISS則無上述困擾。此外，MISS還具有失血量少、疼痛小、感染率低、住院時間短、早期活動等優勢[9-10]。它需要術者通過長時間的學習才能熟練掌握相關技術，而且手術時間長，術中存在損傷肺功能以及難以準確定位等技術難點[11]。朱衛國等[12]采用“O”型臂三維CT導航技術結合后路微創矯形術治療AIS，在最大程度減小患者術中創傷的同時，保證手術安全及精準置釘。總之，微創脊柱手術尚處于萌芽階段，其技術難度較高，目前還未廣泛應用。

綜上所述，脊柱矯形手術是目前嚴重AIS患者最有效的治療方式，患者術后側凸的Cobb角得到矯正、重建了脊柱三維平衡、改善了心肺功能及軀體疼痛減輕的效果，這些是保守治療無法企及的，而術后并發癥如內固定失敗、假關節、感染、椎間盤退變等卻長期困擾著患者的術后生活。所以，手術方式以及術中正確的融合節段選擇是術者需要多加思考的問題。

3 非手術治療

3.1 支具治療 自支具治療發明以來，雖然曾一度因手術的興起而遭到否定，然而隨著手術費用昂貴，并發癥多逐漸被人們所認知，支具又重新被人們重視，歷經半個多世紀的改良，支具已成為控制脊柱側凸發展，減少手術率的有效方法。目前臨床療效顯著、廣泛應用的主要有Boston支具系統和Cheneau支具系統。Boston支具利用支具與人體三點接觸的力學原理所產生的彈力，沿凸側的肋骨傳導到脊柱，由于肋骨與脊柱之間形成的銳角，使彈力被分成二份，使脊柱受到水平方向的推力及縱向的拉力，從而達到矯形的目的[13]。Cheneau支具能產生高度的矯正力，通過應用高矯正率的模具和襯墊產生更大的去旋轉力，這種支具能增加胸廓的擴張容積，有助于改善呼吸功能[14]。此外，軟支具也是近期研究的熱點，彈性矯形帶(SpineCor)這種非硬性支具開始應用于臨床，研究表明硬支具效果優于軟支具，但與自然史相比，軟支具可以幫助控制脊柱側凸的進展[15-17]。不同支具治療的效果差異較大，在支具類型選擇、支具佩戴時間和患者的依從性等方面仍有待進一步研究。雖然支具治療AIS的效果值得肯定，但是對于支具治療帶來的并發癥也不容忽視，如引起腰背肌萎縮伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮膚壓瘡及過敏等。

3.2 運動療法 運動療法是為了恢復正常的肌肉骨骼功能或減少疾病損傷引起的疼痛而設計和制定的身體活動方案。其目的是通過脊柱和胸廓三維方向的功能鍛煉，延緩或防止脊柱側凸曲線進一步加重，盡量避免或減少脊柱側凸角度小和進展危險不大的患者使用支具及手術治療。一般性運動療法包括瑜伽、平衡球、游泳、跳繩等，較為嚴重的脊柱側凸常會影響肺功能，此時需配合系統呼吸訓練，幫助患者改善肺功能。特定性運動療 法 (physiotherapeutic specific exercises，PSE)主 要療法有里昂療法、施羅特療法、脊柱側凸科學鍛煉療法、巴塞羅那脊柱側凸物理治療學療法、DoboMed療法、側移療法、脊柱側凸功能性個體化療法。這些療法各有特點，一般需在專業治療師的指導下進行。雖然運動療法在臨床療效方面尚存在一定爭議，但其在提高患者心理美感和生活質量方面有著無可比擬的優勢[18]。如何在運動康復中時刻把握運動量及強度，將其與患者側凸情況結合起來，尋求最佳的療效，是今后需要思考的問題。

3.3 中醫療法 中醫治療AIS著眼于脊柱兩側失調的生物力學，采用推拿按摩等方法，先放松肌肉、軟組織及韌帶，然后將側凸的脊柱歸位[19-20]。此外，針刀治療AIS則是運用小針刀剝離病變凹側攣縮甚至萎縮的軟組織，消除凹側形成的弓弦效應，恢復脊柱兩側力的平衡而達到脊柱矯正的目的[21]。針刀松解術創傷小，患者恢復快，容易被患者所接受。

4 展望

AIS嚴重威脅青少年身心健康，手術治療的創傷、巨額費用、術后并發癥、術后護理對患者及其所在家庭形成巨大的心理和經濟負擔，矯形支具治療適應證的AIS患兒經治療后手術率為7.0%～43.0%[22]，所以應做到早期發現、早期干預，尤其是Cobb角＜20°的患者，為其量身定制科學合理的運動與中醫等療法相結合的方案意義重大。