單純性子宮內膜增生伴內膜橋患者體外受精胚胎移植妊娠結局的分析

楊 娜 許 薇 翁 寧

（沈陽東方醫療集團菁華醫院，遼寧 沈陽 110005）

接受IVF-ET助孕治療的不孕患者中，宮腔內病變發生率接近40%，對不孕癥患者尤其是既往有IVF-ET失敗病史的患者，進行宮腔鏡檢查結合子宮內膜病理診斷是非常必要的[1]。IVF-ET（術前或有失敗病史的）患者中宮腔鏡及子宮內膜病理檢查異常情況多為：子宮內膜息肉、子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內膜炎及子宮內膜增生等，其中對于子宮內膜單純性增生且存在內膜橋的病例的總結及治療結局國內未見文獻報道，本研究回顧性分析了我院IVF-ET術前病理診斷為子宮內膜單純性增生的患者及宮腔鏡檢查肉眼見子宮內膜橋者的妊娠結局。

表1 2組患者妊娠結局

1 資料與方法

選擇2014年1月至2015年3月我院接受IVF-ET助孕治療的患者中，因超聲下宮腔回聲異常行宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢者，為子宮內膜單純性增生的患者分為2組，A組：宮腔鏡下發現子宮內膜橋并子宮內膜病理活檢為單純性子宮內膜增生的患者（圖1、圖2），孕激素治療后復查宮腔鏡宮腔及子宮內膜病理未見異常后進入IVF助孕周期的共4例。B組：宮腔鏡下發現無子宮內膜橋并子宮內膜病理活檢為單純性子宮內膜增生的患者，治療后進入IVF助孕周期的共16例。

圖1

圖2

采用德國KALF STORZ公司生產的宮腔鏡，使用0．9%生理鹽水作膨宮液，壓力為100～120 mm Hg，流速260～300 mL/min。患者月經干凈后禁止性生活，術前排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾后置鏡檢查，部分患者采用異丙酚靜脈全麻。檢查范圍包括：雙側輸卵管口、宮角、宮底、宮腔及宮頸管，觀察子宮內膜厚度、顏色、頸管情況。采用夏恩蘭的宮腔鏡診斷標準[2]，行子宮內膜活檢術。

2 結 果

A組共計4例患者，平均年齡（37.0±2.5）歲，新鮮胚胎移植周期3個周期，均未妊娠，冷凍胚胎復蘇移植周期1個周期，未妊娠。

B組共計16例患者，平均年齡（36.1±3.0）歲，新鮮胚胎移植周期19個周期，妊娠3例，流產2例，出生單胎1例，冷凍胚胎復蘇移植周期8個，妊娠4例，流產3例，出生單胎1例。見表1。

3 討 論

不孕癥是指有生育要求的夫婦，規律性生活，未避孕1年未孕。目前發達國家有5%～8%夫婦受到不孕癥的影響，發展中國家的一些地區這一比例可高達30%。不孕病因方面，除男方因素外，無排卵性不孕是女性不孕的主要原因，主要表現為月經稀發或閉經，其中多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome PCOS）占月經稀發女性中的90%，占閉經的30%。PCOS由于長期無排卵和雌激素的持續作用，子宮內膜癌的發病風險增加，因此子宮內膜增生發病變概率較高[3]。

子宮內膜增生的診斷主要依靠組織病理學，其特點是子宮內膜腺體增生，導致腺體與間質的比率高于正常子宮內膜。臨床常表現為陰道不規則出血，月經稀發，閉經或閉經一段時間后陰道流血不止。子宮內膜增生目前已明確為雌激素對子宮內膜長期持續性刺激所致。

宮腔鏡診斷子宮內膜增生有一定的難點，其宮腔鏡下表現多為：正常子宮內膜的厚度增加，息肉樣增生的黏膜表面呈波浪形，可酷似息肉。部分子宮內膜增生的患者在宮腔鏡下可見橋狀組織。宮腔內橋狀組織多發生于非典型子宮內膜復雜增生或有惡變趨勢的子宮內膜，但單純性子宮內膜增生患者也可見此種鏡下表現，形態似宮腔粘連，如未行組織病理活檢極易誤診為宮腔粘聯，而對患者實施不必要的宮腔鏡下宮腔粘連分離術，只有經驗豐富的宮腔鏡醫師可能鏡下肉眼進行區分[4]。另一方面，該類如患者僅行診斷性刮宮而未行宮腔鏡檢查，內膜病理檢查也容易出現漏診，原因是當子宮內膜橋存在時，部分患者的內膜質硬，取不到較理想的內膜標本。

不孕癥尤其是PCOS患者，其月經不規律，由于無排卵，子宮內膜長期受到雌激素持續性刺激，與月經規律的子宮內膜單純性增生患者相比，更容易出現由單純性增生向復雜性增生及非典型增生轉化，且子宮內膜增生導致的內膜橋樣改變，如單純進行子宮內膜病理活檢或宮腔鏡檢查均易漏診，所以對于有生育要求患者的內膜監測不應單純依靠于宮腔鏡或診斷性刮宮，人工助孕前應進行宮腔鏡結合子宮內膜的病理檢查。

子宮內膜單純性增生的惡變概率較低（＜1%）[5]，自發緩解的傾向較高，對孕激素類治療反應較好。Radowicki等以GnRH-a治療子宮內膜單純增生3個月，86%轉化為正常子宮內膜[6]。因此有生育要求的患者完全可通過藥物治療改善宮腔內的形態，而得到良好的治療結局。

本研究因兩組患者數量較少并未進行統計學分析。存在子宮內膜橋的A組患者經治療后宮腔內膜橋雖然消失，且子宮內膜病理檢查為正常內膜，但妊娠率為0。而B組不伴內膜橋的單純性子宮增生的患者妊娠率明顯低于本中心同期妊娠率47.59%，且流產率高達半數以上，由此可見子宮內膜單純性增生對子宮內膜容受性存在一定的影響。對于子宮內膜單純性增生的患者經治療后的妊娠結局文獻報道較少，部分學者認為子宮內膜單純性增生的不孕患者可暫不治療，直接進入助孕周期，我中心數據表明對于該類患者的助孕治療更應該慎重的進行。

對于子宮內膜單純性增生的患者可能在超促排卵過程中因大劑量使用促性腺激素，造成雌激素水平非生理性大幅增高，加劇子宮內膜腺體增生，從而影響子宮內膜容受性，降低妊娠率。本文作者建議對于子宮內膜單純性增生尤其伴內膜橋的患者可考慮新鮮周期全胚冷凍，凍胚復蘇移植周期使用GnRH-a預處理后，人工周期準備內膜。

綜上所述，子宮內膜單純性增生雖然是婦科常見的疾病，其對IVF助孕結局可能有影響，本研究因例數較少，尚不能定論，但結果應引起重視。我們將繼續關注單純性增生尤其是伴有內膜橋患者的助孕結局，慎重選擇治療方案，期待達到較理想的助孕結局。

[1] 于芳,賈海軍,廖飛燕.首次IVF-ET前行宮腔鏡檢查的臨床意義[J].臨床醫學工程,2015,6(22)：697-698.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社,2003：231-264.

[3] 曹澤毅.中華婦產科學(臨床版)[M].北京：人民衛生出版社,486.

[4] 陳正云,林俊.宮腔鏡在不孕不育中的臨床應用及評估[J].國際婦產科學雜志,2012,39(10)：460-462.

[5] Kurman RJ,Kaminski PF,Norris HJ.The behavior of en-dometrial hyperplasia.A long-term study of “untreated” hyperp in 170 patients[J].Cancer,1985,56(2)：403-412.

[6] Radodowicki S,Skorzewska K.Treatment of hyperplsia endometrium with GnRH agonists[J].Ginekol Pol,2003,74(9)：836-839.