腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果分析

陳惠康 吳品飛 溫占朝 顧勇勁 劉杰凡 陳 超

（江蘇省常熟市第二人民醫院普外科，江蘇 常熟 215500）

膽總管結石是肝膽外科的常見病和多發病，據統計，15%～20%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]。膽總管結石的治療方法主要有以下3種：傳統開腹手術、腹腔鏡聯合膽道鏡手術、十二指腸乳頭切開取石術（EST）[2]。本研究主要分析腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床效果，現作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究對象為本院140例的膽總管結石患者，收治時間在2015年1月至2016年12月，術前均經B超和MRCP確診是膽總管結石。將膽總管結石患者根據病情及患者意愿分成研究組和對照組，各70例，研究組中男性31例，女性39例，年齡26～85歲，平均59.09歲。70例中61例合并膽囊結石，9例已行開腹膽囊切除手術，其中有1例患者有胃大部切除手術史；對照組中男性36例，女性34例，年齡27～82歲，平均52.47歲。70例中62例合并膽囊結石，8例已行開腹膽囊切除手術，其中有1例患者有胃癌手術史。本組研究中兩組患者的一般資料差異不顯著，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 研究組患者在腹腔鏡下進行手術，采用全身麻醉，頭高腳低、左傾體位，采用常規四孔法，如膽囊未切除，分離出膽囊管，用可吸收夾或Hom- e-lock夾閉，暴露出膽總管前壁先用電凝鉤電凝后，用切開刀縱行切開膽總管近1.5 cm，用取石鉗、膽道鏡、取石網籃取盡結石，再用膽道鏡檢查肝內膽管、肝總管、膽總管無結石后，根據膽總管的粗細和膽管下端的通暢情況，決定是否放置T管以及放置T管的型號，如果膽總管壺腹部無水腫，十二指腸乳頭開閉良好，甚至膽道鏡能夠進入十二指腸，則不放置T管，用5-0可吸收線間斷一期縫合膽總管；如果放置T管，T管長臂用絲線結扎后放入膽總管，用5-0可吸收線間斷縫合膽總管，然后常規切除膽囊，T管從右肋緣下鎖骨中線穿刺孔引出固定，Winslow孔放置引流管從右肋緣下腋前線穿刺孔引出固定。如膽囊已切除，則直接分離找到膽總管而手術。

1.2.2 對照組的患者采用傳統開腹手術，也采用全身麻醉，于右上腹做肋緣下斜切口進腹，開腹后具體的手術方法和步驟基本同腹腔鏡下手術，不再詳述。

1.3 對比上述兩組患者的術中、術后相關指標：術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間；對比上述兩組患者的術后并發癥：術后膽漏、切口感染、胰腺炎、膽道感染、肺部感染。

1.4 統計學方法：將兩組患者的術中、術后相關指標及并發癥發生率使用SPSS20.0軟件進行數據處理。其中，術中、術后相關指標為計量資料，應采用t檢驗，術后并發癥為計數資料，應采用χ2檢驗。若兩組數據之間P值＜0.05，則代表組間的差異存在統計學意義。

2 結 果

手術情況：研究組70例手術，1例因肝硬化，膽總管前壁曲張的靜脈多而且粗，考慮腹腔鏡下手術風險大而中轉開腹手術外，其余均在腹腔鏡下完成手術，其中3例患者膽總管切開后一期縫合，未放置T管。觀察組70例手術均順利完成，其中1例患者膽總管切開后一期縫合；4例膽囊管粗經膽囊管取石，未切開膽總管，共5例未放置T管。全組發生的術后并發癥均經保守治療后痊愈，全組無死亡病例。

2.1 兩組膽總管結石患者的術中、術后相關指標分析：研究組患者的術中出血、術后肛門排氣時間、術后的住院時間少于對照組，經數據分析，指標的差異存在統計學意義（P＜0.05），研究組患者的手術時間長于對照組，經數據分析，指標的差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術中、術后相關指標對比分析（±s）

表1 術中、術后相關指標對比分析（±s）

術后的住院時間(d)研究組 70 38.50±3.78 138.2±10.3 23.80±1.02 7.97±0.56對照組 70 70.67±3.74 111.3±6.5 46.67±1.21 10.87±0.65 t 6.056 2.207 14.45 3.37 P＜0.0001 0.0313 ＜0.0001 0.0013組別 例數 術中出血(mL)手術時間(min)術后肛門排氣時間(h)

2.2 兩組膽總管結石患者的并發癥對比：研究組患者的術后并發癥發生率為4.29%；對照組患者的術后并發癥發生率為15.71%，經數據分析，χ2值為5.079，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 術后并發癥對比分析

3 討 論

膽總管結石可分為原發性和繼發性膽總管結石，其臨床表現和病情輕重取決于結石阻塞程度及是否發生膽道感染[3]。在上述三種膽總管結石治療方法中，傳統開腹手術，療效確切，但有創傷大、術后恢復慢、住院時間長等缺點。十二指腸乳頭切開取石治療，痛苦小、恢復快，尤其適合高齡不宜行外科手術的患者，但也有不足，如不適宜結石較大、較多者，以及有“BillrothⅡ式”胃大部切除術的患者，合并膽囊結石的患者不能同時處理，且可能出現十二指腸穿孔、胰腺炎、出血等并發癥。另外十二指腸乳頭的切開，可能影響Oddis括約肌的生理功能，術后可能引起膽道逆行感染，增加膽總管結石復發的機會[4]。

隨著腹腔鏡技術不斷提高，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石逐漸成熟，本組研究數據表明腹腔鏡下手術術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生率較對照組少，經數據分析，差異存在統計學意義（P＜0.05）。說明腹腔鏡手術有明顯優勢，我們體會主要原因是，腹腔鏡下手術切口小，創傷小，對腹腔內臟器干擾小，因此患者痛苦小，胃腸功能恢復快，能早期進食，能早期下床活動，又不限制患者咳嗽，所以切口感染、肺部感染等并發癥明顯減少。

研究組的手術時間較對照組長，經數據分析，差異存在統計學意義（P＜0.05），我們體會主要原因是研究組手術開展早期，腹腔鏡下使用膽道鏡取石熟練程度不夠，以及腹腔鏡下縫合不熟練有關。針對此種情況，我們采用以下方法進行手術：①如膽囊未切除，暫不先切除膽囊，可通過牽拉膽囊有利于顯露膽總管，方便膽道鏡取石[5]，切開膽總管前，將膽囊管分離后先予夾閉，可預防膽囊牽拉過程中膽囊內結石落入膽總管。②膽總管切開位置一般選擇膽囊管旁相對無血管處，如切開膽總管處有較多小血管，將電凝功率調低后電凝切開，可避免出血影響手術，而延長手術時間。③膽總管切開后先用可旋轉彎頭取石鉗經劍突下操作孔伸入膽總管往往能將膽總管中段、肝總管的結石直接取出。對膽總管下段近壺腹部結石，我們采用先將膽道鏡插到接近結石部位，利用膽道鏡沖洗功能，邊退膽道鏡，邊利用水的沖擊力往往可將不太大的結石沖到膽總管切開處或直接沖出，對此方法無法取出的結石用取石網籃取出，對嵌頓于壺腹部的結石，取石網籃也無法取出的結石，我們采用活檢鉗反復鉗夾結石，將結石逐漸夾碎變成小結石，再用上述方法取出，我們遇兩例嵌頓且堅硬的結石，活檢鉗也無法夾碎時，膽道鏡下用鈥激光碎石后取出。④在T管長臂用絲線結扎，可避免膽總管縫合后膽汁從T管流入腹腔而增加沖洗腹腔時間和增加腹腔感染機會，還可避免拉出、固定T管時膽汁污染切口，從而增加切口感染機會。隨著手術例數增加，腹腔鏡下膽道鏡的熟練使用以及腹腔鏡下縫合技術的提高，手術時間較開展早期大大縮短，到后期，相同病情下有的已較對照組手術時間縮短。

研究組有9例開腹膽囊切除術后，1例胃大部切除術后的患者，也進行腹腔鏡手術，均通過仔細松解粘連后完成手術，無1例中轉開腹。說明上腹部手術史及膽道手術史不是手術的禁忌證[6]。放置T管的患者均在術后3周～2個月左右行T管造影后拔管，考慮到研究組患者腹腔鏡手術對腹腔內臟器干擾小，T管竇道形成較慢[7]，拔管時間選擇在術后1個月以后，老年人、胃大部切除術后和消瘦患者竇道形成更慢，拔管時間選擇在術后2個月左右。全組術后T管造影均未發現有膽總管殘余結石，拔T管后均未發生膽漏。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石較傳統開腹手術效果好，具有創傷小、術中出血少、恢復快、住院時間短等優點，值得臨床上廣泛推廣。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社,2000：1274.

[2] 于洪武,張蕓,代偉,等.腹腔鏡膽總管結石手術方式的合理選擇[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(2)：140-142.

[3] 黃強,劉臣海.膽總管結石的微創化治療[J].肝膽外科雜志,2013,21(2)：86.

[4] 趙普,莫耀良,唐傳軍,等.腹腔鏡、膽道鏡聯合治療膽總管結石的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(4)：326.

[5] 鄭民華,張卓.腹腔鏡膽道探查的技術要點[J].肝膽外科雜志,2008,16(3)：165-166.

[6] 王草葉,孫躍明.腹腔鏡膽道探查取石術與傳統開放手術對機體創傷和免疫影響的研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3)：205-208.

[7] 汪意清,龔濤.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的臨床研究[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(15)：114-116.