三明 圍繞“痛點”踏實推進

2017年6月，福建省三明市被國家衛生計生委列為DRG收付費方式改革試點城市之一。目前，三明市已經按照相關原則，形成了758個C-DRG組。DRG收付費方式改革并非易事，有很多關鍵環節需要突破。為此，三明市采取以下針對性的措施：

將支付制度改革納入整個醫改體系中。在“三保合一”的基礎上，將支付制度改革和醫改其他任務同決策、同部署、同實施。

統一標準。根據《中國臨床疾病診斷規范術語集》和《中國醫療服務操作項目分類與編碼》，制定了《三明市臨床疾病診斷規范術語集》，統一了疾病診斷術語和編碼。

統一自付比例。2016年，三明市的DRG改革只做到了醫保端和醫院端，2017年拓展到了個人端。為減輕患者就醫負擔，三明市提出，職工醫保二級、三級醫院個人承擔比例為30%；城鄉居民醫保二級醫院個人承擔30%，三級醫院個人承擔50%。

高值耗材精細化管理。高值耗材價格相差非常大，比如同一類耗材價錢有4000元、6000元、8000元，甚至還有1萬元。對此，三明市采取了一個辦法，把現行的聯合線下采購價格作為DRG組的結算價格，超出部分由患者自己負擔，這意味著醫保主要在于保障基本醫療，如果需要更好的服務就必須自己支付。同時，三明市還通過信息系統對耗材采購、使用、收費等環節實施全程監管。

建立監管系統。部署基于DRG的智能審核及實時監控系統，對醫院的醫療行為進行監控和評價，保證醫療服務的質量和安全。

規范醫療行為。實行DRG收付費的過程中，出現了部分醫院分解住院費用的行為，比如，某疾病的DRG平均費用為5萬元，當醫生發現患者費用快到5萬元的時候，就讓患者提前出院或者讓患者外購藥品；或者為了得到較高的醫保補償，醫生會通過編碼升級的方式，將患者編入疾病程度嚴重一點、收費高一點的DRG組。分解住院費用變相增加了患者負擔，影響了改革進程，對此三明市通過監管系統實時監控醫療行為，對發現的違規分組、違規醫療等行為，一經查實立即處罰。三明市還規定，7天以內的門診費用納入到DRG費用當中。

開展績效評價，建立考核獎勵機制。組織專家對定點醫療機構進行追蹤和評估，全面考核醫療服務質量和費用控制情況，并根據考核結果對醫療機構實施獎懲。在醫保基金進行年度分配的時候，做得好的進行基金獎勵，做得不好的進行處罰。

在DRG試點改革的過程中，三明市也遭遇了一些共性問題，比如病案首頁填寫的質量有待提高。為此，在2016年上半年，三明市采取了特殊政策，凡是檢驗不過關的病例直接打回醫院重新修改。建議國家多培養一些專業的編碼員。此外，信息系統比較薄弱，還不適應DRG的需要。對此，三明市已經有了規劃，就是用世界銀行的貸款來提升信息化水平。另外，如何保證醫療同質化也是關鍵問題。目前，關于DRG標準、病案首頁、臨床路徑等，有不同的版本，有國家版、有地方版、還有醫院版。建議建立全國統一的DRG相關標準、統一的病案首頁標準、統一的臨床路徑。