推行DRG只是第一步

當前，不論是相關政策的發布還是國家衛生計生委宣布在廣東深圳、新疆克拉瑪依和福建三明等地進行DRG付費改革試點，這標志著中國將摒棄按項目收費模式，積極推動支付方式改革，以減少醫療浪費、提高醫療資源使用效率、改善醫療質量。但是，沒有任何一項支付方式是完美的。在支付方式改革的道路上，中國可以借鑒其他國家的經驗和教訓，在全面理解每一項支付制度的利弊基礎上，走出一條有中國特色的創新道路。

DRG并不完美

支付方式決定了醫療服務的付費方（例如患者、醫保、政府）和服務提供者（如醫院、診所、醫生）之間財務風險的分擔方式。不同財務風險的分擔方式會產生不同的激勵機制，從而導致不同的醫療行為和結果。因此，自20世紀80年代以來，改進和完善支付方式一直是各國醫療衛生政策的重點之一。許多國家在剛剛建立醫療保險的初期，都采用按項目付費的方式，醫生不需要承擔財務風險，所有的風險都由醫保承擔。在這種情況下，醫院和醫生都傾向提供利潤更高的藥品和服務，而不是單純依據病人病情來確定治療方案。因此，西方發達國家在過去30多年間先后提出和實行了按床日付費、按人次、DRG等支付方式。相比于按項目付費，這些支付方式在不同程度上讓醫療服務提供方承擔了財務風險，一定程度上起到了控制醫療費用的作用。

其中，DRG是當前全球普遍用于住院服務的支付方式，已經在全球30多個國家推廣應用。實踐經驗表明，采用DRG付費在控制費用增長方面有一定的效果。但DRG也并不完美。它可能會帶來住院率提高、重復住院率上升、病種升級、成本轉嫁等負面影響。如果在頂層設計時不加以考慮，這些負面影響可能會大幅削弱DRG的實施效果。

雖然DRG解決了單次住院的激勵問題，但是它依然會鼓勵醫院多收病人。甚至在一些情況下，采用DRG費用可能會使得醫院把住院天數減少，提前讓病人出院，然后再入院。這不僅會浪費醫療資源，也會對醫療質量產生負面影響。目前，中國的住院率遠高于美國、加拿大等發達國家的水平。如何避免中國住院率因實行DRG進一步提高，這應該是政策設計者需要考慮的問題。

由于DRG會使醫院和醫生傾向減少醫療資源的使用，一個隱憂就是醫療質量是否因此會下降。在中國，由于尚沒有形成全國性的質量監測網絡，因此，無法全面評價DRG實施以后醫療質量的變化。特別是在一些地區，醫院面臨較大的生存壓力，DRG對質量的負面影響可能會被放大。即使基本醫保試圖加以監督并調查病人的滿意度，醫療服務提供者、監管者、支付方和病人之間的信息不對稱也可能使這一問題無法得到有效解決。

在實行DRG初期，實行的病種分組類別往往較少。這種非全覆蓋性很可能造成分類取巧風險，即當治療成本超過最大限額時，醫院可使患者退出按病種付費，從而將成本轉移到不按病種付費的疾病上，造成整體醫療支出難以得到控制。中國一些試點地區發現，實行DRG以后，雖然分組內疾病的醫療費用顯著下降，但是按DRG付費外的醫療費用卻迅速增長。

不同的疾病分組在DRG付費中對應于不同的補償標準。通常情況下，較為嚴重或復雜的疾病對應更高的支付標準。因此，醫院有動機將一些嚴重程度較低的疾病劃入到較為嚴重的疾病分組中，以獲得更高的利潤。

整合使用效果更穩定

由于這些問題的存在，許多國家在實踐中都對傳統的DRG進行了一些調整并將DRG付費與其他付費方式進行了整合。

首先，由于單純的DRG支付依然會激勵醫院和醫生提供更多次數的服務，因此，在實踐過程中許多國家都通過獲取精確的數據，以及建立獨立客觀的監管系統來對醫院和醫生的服務量進行嚴謹和科學的監管。

針對DRG可能導致單次服務提供不足、質量下降風險等問題，英國、美國等開始嘗試在DRG的基礎上，將部份醫保付費與醫療質量掛鉤，激勵服務提供方注重醫療質量的改善，彌補DRG無法考核質量的不足。為了提高醫療質量，中國一些試點地區嘗試將DRG付費改革與臨床路徑結合。雖然在全國范圍內推廣可能存在一些困難，但這也是改善質量的有益嘗試。

為了防止部分醫院和醫生推諉高風險、高成本的病人，絕大多數實行DRG的國家都制定了相應的政策對高風險的病人進行額外的補償，以緩解病人推諉、成本轉移的問題。綜合來看，這些調整和其他付費方式的綜合利用使得DRG付費模式更加成熟，效果更加穩定。

通過試錯容錯做好準備工作

許多國家特別是發展中國家的例子表明，為了讓DRG發揮更好的效果，實行和推廣DRG之前需要做好準備工作。

推行DRG需要完備的成本核算體系。將DRG用作支付方式，很重要的前提條件是能夠精確計算每個疾病分組的成本。事實上，DRG提出的最早目的是通過計算每一個疾病分組在不同醫院的資源消耗來比較和評價醫院的運行效率。可是，在包括中國在內的廣大發展中國家，絕大多數的醫院沒有標準的成本核算方法，因此，無法基于真實的成本對每一個疾病分組給予準確的定價。建議中國在試點DRG付費的同時，逐步推廣一套標準的成本核算方法，為后續改進和完善DRG付費標準提供真實可靠的成本數據。

實施和推廣DRG還離不開強大的信息系統。在成本核算和計算支付標準階段，需要采集ICD10、診斷名稱、分類號等各類信息，需要病案系統、財務系統、預算系統等多個系統的配合應用。在實施階段，一個能夠將患者、醫院和保險方互聯互通的信息系統對DRG的應用極為關鍵。因此，一個服務于DRG設計、開發和應用的信息系統并不可少。

實施和推廣DRG還需要專業的編碼人才以及對醫生進行相應的編碼培訓。DRG有效實施的前提條件之一就是在所有環節能夠準確的確定疾病分組。事實上，由于包括中國在內的發展中國家的醫療體系長期不太重視對病案病例的歸類管理，醫生也缺乏相應的知識和培訓，這種情況會從根本上動搖DRG實施的基礎。另外，在保險方，DRG的應用也需要相應的專業人才對病種進行分類管理、監測與審核。因此，在中國加大編碼人才的培養以及對相關人員進行培訓是當前試點地區乃至全國推行DRG的重點任務之一。

當然，相比于其他發展中國家，中國在政府決心、政策工具、信息系統建設等方面擁有更多的優勢。3個試點地區以及未來更多的試點也將會為在全國范圍內推廣DRG提供難得的“試錯”和“容錯”機會。

以中國醫改的長遠目標來看，推行DRG或許只是中國支付方式改革的第一步，中國還需要在DRG、按人頭付費的基礎上改革創新, 形成一套相互配合的混合支付系統，以鼓勵醫療機構做好預防、維護健康，促進機構間合作、提高質量和減少不必要的醫療支出。