難治性氣胸碘伏胸膜固定術(shù)的臨床護(hù)理

王霞 楊永靜 楊麗

正常胸膜腔是不含氣體的密閉潛在性腔隙，氣體進(jìn)入胸膜腔稱為氣胸。氣胸分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸兩種，原發(fā)性氣胸患者無(wú)肺部疾病基礎(chǔ)，多見(jiàn)于瘦高體型的青壯年；繼發(fā)性氣胸則是肺部疾病的并發(fā)癥；氣胸的內(nèi)科治療原則為排氣減壓，使肺盡早復(fù)張，主要包括保守治療，吸氧治療，胸腔穿刺抽氣，胸腔閉式引流，及胸膜粘連術(shù)[1-3]。自發(fā)性氣胸，胸腔閉式引流2周繼以持續(xù)負(fù)壓引流48 h失敗，并因心肺功能不全不能耐受外科手術(shù)者稱為難治性氣胸。胸膜粘連術(shù)是治療難治性氣胸有效而實(shí)用的治療方法，常用的胸膜粘連方法包括胸腔內(nèi)注入滑石粉，高滲糖水，碘伏等[4-6]。2012年1月至2016年12月我科收治21例難治性氣胸患者，經(jīng)使用碘伏胸腔內(nèi)注入，患者胸膜粘連好，取得滿意的效果。現(xiàn)將碘伏胸膜固定術(shù)治療難治性氣胸的臨床護(hù)理報(bào)道如下。

臨床資料

一、一般資料

選擇第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年1月至2016年12月難治性氣胸患者21例，其中男性18例，女性3例，年齡18～72歲，平均年齡(52.5±16.1)歲，21例難治性氣胸中原發(fā)性疾病為慢性阻塞性肺氣腫者16例(76.2%)，肺結(jié)核者3例(14.3%)，支氣管哮喘者2例(9.5%)，21例中有10例在院外閉式引流失敗后轉(zhuǎn)入我院，治療前平均胸腔閉式引流時(shí)間為31 d，胸腔閉式引流時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)85 d。

二、治療方法

所有患者均行患側(cè)胸膜腔閉式引流術(shù)，并保證引流通暢，引流瓶中仍有氣泡逸出。將2%利多卡因5 ml+生理鹽水30 ml+ 0.5%碘伏20 ml經(jīng)引流管注入胸膜腔，夾閉引流管。讓患者依次采取平臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位，坐位、俯臥位、頭低臀高位，每個(gè)姿勢(shì)各持續(xù)20 min，使注入的碘伏液均勻地涂抹在胸膜表面。同時(shí)讓患者心情放松，呼吸均勻，避免劇烈咳嗽，并觀察患者神態(tài)及有何不適。3～4 h后放開夾管，繼續(xù)胸腔閉式引流，觀察24 h，如仍有氣體排出，次日用同樣的方法再灌注1次。

結(jié) 果

21例難治性氣胸患者中術(shù)后第6d拔管者17例(81.0%)，第 12 d拔管者4例(19.0%)。21例在碘伏胸膜腔注入治療過(guò)程中，發(fā)生過(guò)敏性休克1例，經(jīng)積極搶救過(guò)敏休克好轉(zhuǎn)；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥為術(shù)側(cè)胸痛和發(fā)熱，其中發(fā)生胸痛者8例(38.1%),發(fā)熱者6例(28.6%)，通過(guò)對(duì)癥處理后3 d內(nèi)均恢復(fù)正常，除此之外，未見(jiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生，本組21例難治性氣胸患者無(wú)死亡病例。

討 論

胸膜固定術(shù)首次報(bào)道是在20世紀(jì)初，而在過(guò)去的100年里，許多種藥物被當(dāng)作硬化劑用于胸膜固定術(shù)中，目前已被使用的硬化劑有30多種，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道近幾年來(lái)，碘伏被發(fā)現(xiàn)是一個(gè)非常有效和安全的固定劑，其在胸膜固定術(shù)中的有效性已經(jīng)被各種研究所證實(shí)。難治性氣胸持續(xù)漏氣以術(shù)后肺粗面持續(xù)漏氣比較常見(jiàn)，臨床上需要長(zhǎng)時(shí)間的胸腔閉式引流，本組中有一例胸膜閉式引流最長(zhǎng)達(dá)85 d，不但給患者帶來(lái)了生活中的不便，而且增加了痛苦。既往的治療方法多采用胸膜粘連劑胸膜腔灌洗，甚至外科手等。常用有胸膜粘連劑有滑石粉、紅霉素、四環(huán)素，及自體血漿等，或用應(yīng)用欖香稀等中成藥制劑[7]。

碘伏是常用的皮膚消毒劑，分子式：C6H912ND，聚維酮碘，醫(yī)學(xué)上多稱碘伏。臨床上容易獲取，經(jīng)濟(jì)方便，而碘伏毒性低，無(wú)腐蝕性，作為胸腔粘連劑是一種很好的材料，醫(yī)院常用的碘伏是聚乙烯吡咯烷酮與單質(zhì)碘的絡(luò)合物稱為聚乙烯吡咯烷酮(polyvinylpyrroli-done)是一種人工合成水溶性的高分子化合物，對(duì)胸腔胸膜有粘結(jié)性，增溶和凝聚性、吸濕性并且有膠體保護(hù)作用，而且有不參與機(jī)休代謝的生理惰性[8]。碘伏作為胸腔胸膜粘連劑，其作用機(jī)制可能是對(duì)黏膜的刺激，促進(jìn)胸膜的滲出從而發(fā)生粘連。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，認(rèn)為其安全有效，且與濃度大小無(wú)相關(guān)性。

臨床中護(hù)士對(duì)碘伏胸膜固定術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理十分重要，術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱、胸痛，是碘伏引起的無(wú)菌性炎癥[9-10]。①發(fā)熱：本組患者中發(fā)熱為6例，體溫在38 ℃內(nèi)可不作特殊處理，囑其多飲水，3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。當(dāng)體溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)，可酌情給予物理降溫，降溫期間注意水電解質(zhì)平衡；②胸痛：本組胸痛顯著者有8例，根據(jù)疼痛評(píng)分可給予非藥物鎮(zhèn)痛如分散注意力、按摩等鎮(zhèn)痛，對(duì)于疼痛評(píng)分超過(guò)3分的患者可口服塞來(lái)昔布或肌注曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛，1～2 d后可緩解；③過(guò)敏性休克：本組患者中有1例，即予床旁行胸外心臟按壓，及喉鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管術(shù)接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔肋呼吸；并同時(shí)建立靜脈補(bǔ)液通路給予甲強(qiáng)龍40 mg靜推，纖維支氣管鏡下清理氣道分泌物，10 min后患者自主呼吸及心跳恢復(fù)，血氧飽和度上升至95%，生命體征正常，1 h后患者意識(shí)恢復(fù)給予拔除支氣管導(dǎo)管予鼻導(dǎo)管吸氧，患者脫離危險(xiǎn)期。

胸膜固定術(shù)固定劑碘伏的確切作用機(jī)制目前還不很清楚，有研究表明，其被劑注入胸膜腔后產(chǎn)生間皮細(xì)胞剝脫，滲出液增加，并與損傷的炎癥反應(yīng)，損傷細(xì)胞再生，組織細(xì)胞遷移，細(xì)胞外蛋白合成，膠原化等有關(guān)[11-14]。碘伏是一種防腐劑，可引起炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生胸膜粘連。應(yīng)用胸膜固定術(shù)治療難治性氣胸，已得到了臨床醫(yī)師的共識(shí)。碘伏作為治療難治性氣胸，其毒性低、無(wú)腐蝕性、創(chuàng)傷性小，療效好，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者而言具有很好的耐受性，且費(fèi)用低，效果好等優(yōu)點(diǎn)。

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