健康保險：如何與醫(yī)療機構(gòu)深度融合

文／宋占軍 莫 驕

2017年，由中國保險監(jiān)督管理委員會印發(fā)的《健康保險管理辦法（征求意見稿）》中，新增了“健康管理與醫(yī)保合作”一章，要求“保險公司經(jīng)營醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和健康管理服務(wù)機構(gòu)的合作，積極介入醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實性和合法性，并可對醫(yī)療費用支出的合理性和必要性提出建議”。這一規(guī)定是我國保險業(yè)結(jié)合健康保險市場發(fā)展現(xiàn)狀而做出的法律規(guī)章調(diào)整。健康保險與醫(yī)院的深度融合，將是我國健康保險市場發(fā)展的必由之路。

總體來看，當(dāng)前我國健康保險與醫(yī)院的融合，包括以保險公司為主導(dǎo)、以醫(yī)院為主導(dǎo)和以第三方平臺為主導(dǎo)的3種模式。

以保險公司為主導(dǎo)的健康保險與醫(yī)院融合，是指保險公司通過戰(zhàn)略合作或股權(quán)收購等方式，建立與醫(yī)院的利益共同體；以醫(yī)院為主導(dǎo)的健康保險與醫(yī)院融合，是指醫(yī)院重視商業(yè)健康保險的支撐作用，與保險公司合作改善健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，進而提升患者的就醫(yī)體驗；以第三方平臺為主導(dǎo)的健康保險與醫(yī)院融合，是指健康管理或互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺作為第三方連接支付端健康保險和服務(wù)端醫(yī)療機構(gòu)，為消費者提供全面的健康保險保障方案和醫(yī)療服務(wù)提供方案。

目前，健康保險和醫(yī)院的合作大部分還在試點階段，沒有大規(guī)模的普遍應(yīng)用。健康保險保費收入遠未成為醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入不可或缺的組成部分。健康保險產(chǎn)品主要集中在定額給付型的疾病保險尤其是重大疾病保險產(chǎn)品，對醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)行為影響有限，保險公司控制醫(yī)療費用過快增長的技術(shù)手段和主動性均有所不足。

推動健康保險與醫(yī)院的融合，需要在繼續(xù)完善和推廣現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，一方面，保險公司應(yīng)該在加強與基本醫(yī)療保險合作的基礎(chǔ)上，探索智能審核等技術(shù)的應(yīng)用。另一方面，探索“醫(yī)院辦保險”等健康保險與醫(yī)院融合的新模式。

當(dāng)前，基本醫(yī)療保險已成為醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入的主要來源。保險公司應(yīng)加強與基本醫(yī)療保險的合作，通過聯(lián)署辦公、住院巡查、對接醫(yī)院信息系統(tǒng)等方式，控制不合理醫(yī)療費用支出。同時，保險公司應(yīng)以承辦城鄉(xiāng)居民大病保險、經(jīng)辦基本醫(yī)療保險為契機，把握全國跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的機遇，利用保險公司全國機構(gòu)鋪設(shè)的優(yōu)勢，大力推廣醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)，進一步深化與全國醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的融合，廣泛開展基本醫(yī)保和商業(yè)保險一站式結(jié)算、全流程健康管理服務(wù)和專屬健康保險產(chǎn)品研發(fā)等工作。