直腸癌術后吻合口漏危險因素的研究現狀

潘博 董明

直腸癌前切除術是直腸癌最常見的手術方式之一，結合全直腸系膜切除術，已成為目前手術治療直腸癌的主要方式。然而直腸癌術后吻合口漏一直是困擾外科醫生的一大難題。吻合口漏是指術后在結直腸或結腸肛管吻合處（包括縫合處和新直腸儲袋釘線處）腸壁完整性出現缺損導致腸腔內部和外部相通的一種并發癥，其中接近吻合口的盆腔膿腫也被認為是吻合口漏的一種［1］。吻合口漏可分為A，B，C級。其中A級吻合口漏不需要積極的干預治療；B級吻合口漏需要積極的非手術干預治療；C級吻合口漏則需要再次手術治療［1］。研究顯示約1～20%的直腸癌患者術后會發生吻合口漏［2-3］。近年來，大量研究探討吻合口漏的危險因素，并試圖降低吻合口漏的發病風險，但效果甚微。究其原因，吻合口漏的病因是多因素的，大多數研究只針對吻合口漏的部分危險因素采取措施，致使吻合口漏的總體發生率并未明顯下降。本文將對直腸癌術后吻合口漏的術前、術中和術后多種危險因素進行綜述，旨在為降低術后吻合口漏的發病風險提供參考意見。

一、術前危險因素

直腸癌術后吻合口漏除與性別、年齡、美國麻醉醫師協會評分、糖尿病和冠心病等術前基礎疾病，以及吸煙、飲酒、肥胖、營養不良、既往腹部手術史、術前腸梗阻等術前危險因素有關外，仍有值得重視的因素需要探討。

（一）術前放化療

術前放化療在局部晚期直腸癌患者的治療措施中占重要地位，可縮小腫瘤體積，提高可切除率和保肛率，降低局部復發的風險。但術前放化療可引起組織水腫，黏膜屏障的破壞和黏膜炎癥反應，引起免疫系統受損，影響組織愈合，可能會影響吻合口漏的發生。META分析的結果顯示術前放化療是直腸癌術后吻合口漏的危險因素［4］。既往因前列腺癌接受放射治療也可明顯增加直腸癌術后吻合口漏發生率。但一項納入2 085位直腸癌患者的研究顯示術前是否放化療與術后吻合口漏發生率以及再次手術率沒有關系［5］。2017年的一項META分析結果顯示新輔助治療，無論是新輔助放療還是新輔助放化療，都不會增加術后吻合口漏發生率［6］。

（二）糖皮質激素

糖皮質激素可降低機體對病原微生物的抵抗力，誘發或加重感染，延緩傷口愈合，從而增加術后吻合口漏的發生率［7］。Konishi T發現術前使用糖皮質激素是結直腸癌術后吻合口漏的危險因素［7］。但一項隊列研究發現，使用糖皮質激素與未使用者相比，直腸癌術后吻合口漏風險僅輕度增加［8］。但在不同研究中，糖皮質激素治療的定義、治療時間和劑量有很大差異，因此需進一步探討不同時間以及不同劑量下糖皮質激素對吻合口漏的影響。

（三）腸道準備

術前行機械性腸道準備是直腸癌安全切除的先決條件，隨著外科圍手術期理念的不斷更新，術前腸道準備的模式也在不斷發生變化，而腸道準備方式對吻合口漏的影響也頗具爭議。一項納入1 369位直腸癌患者的研究顯示未行機械性腸道準備組吻合口漏發生率與行機械性腸道準備組沒有明顯差異，未行機械性腸道準備組吻合口漏需要手術干預的發生率更低［9］。META分析顯示術前機械性腸道準備沒有明顯降低術后吻合口漏的發生［10］。也有研究發現術前機械性腸道準備和口服抗生素相結合與吻合口漏發生率的降低獨立相關［11］，單獨行機械性腸道準備或單獨口服抗生素與未行腸道準備相比，結果沒有明顯差異。這可能是由于機械性腸道準備減少腸腔糞便容積，使更多的口服抗生素傳遞到結腸黏膜，降低結腸黏膜的細菌濃度，使腸道內環境達到理想的狀態。

二、術中危險因素

腫瘤位置、大小、惡性程度、吻合口高度、術中失血量、圍手術期輸血、手術時間以及術中并發癥等術中危險因素已得到廣泛認可，下面將對需引起重視的術中危險因素進行討論。

（一）吻合方式

通過吻合器吻合，腸管重建變得十分方便，甚至可以在肥胖男性患者狹窄的骨盆內進行更低位的直腸吻合。Kim HJ 2013年發現腹腔鏡直腸癌低位前切除術單吻合器吻合和雙吻合器吻合相比，術后吻合口漏發生率相似［12］。有研究顯示左半結腸及直腸切除術后，端——端吻合的吻合口漏發生率明顯高于端——側吻合［13］，與端——側吻合相比，端——端吻合后腸管殘端2 cm內的血供減少，影響吻合口愈合。但Yun JA發現術中使用端——側吻合及J袋——腸端吻合的手術方式是直腸癌低位前切除術后吻合口漏的危險因素［14］。有研究認為遠端直腸切割吻合器觸發數≥2是直腸癌術后吻合口漏的危險因素。在狹窄的骨盆內應用切割吻合器在技術上十分困難，多個切割吻合器的使用使術中并發癥的發生風險增加，引起吻合器裝訂線間存在缺損，加上不適合的切割吻合角度，形成一個不完整的直腸殘端，導致吻合口漏的發生。但也有研究認為切割吻合器使用數量對直腸癌術后吻合口漏無顯著影響，如果操作恰當，使用2個或3個切割閉合器并不會增加吻合口漏的風險［15］，吻合器觸發數對吻合口漏的影響仍需進一步探討。

（二）預防性造口

預防性造口可使排泄物在通過吻合口前發生轉移并保護吻合口，但排泄物轉流是否影響了吻合口漏的發生仍不確定。一項META分析結果顯示預防性造口明顯減少了直腸低位前切除術吻合口漏發生率和再次手術率［16］。在手術空間受限，更低位的直腸癌，健康狀況不佳的患者應該行預防性造口。缺少預防性造口也被證明是吻合口漏的獨立危險因素。但Kang CY發現造口是直腸癌術后吻合口漏的危險因素［17］。同樣，Reilly F在評估影像學顯示吻合口漏的研究中發現預防性造口與術后影像學顯示的吻合口漏的發生獨立相關［18］。這兩項研究認為行預防性造口的患者其吻合口漏的風險更高，即使造口在一定程度上降低了風險，但其他因素造成的吻合口漏風險仍然較高。考慮到造口相關并發癥，需二次手術還納，并可能成為永久性造口，影響年輕患者的生活質量等問題，如何把握預防性造口的最佳適應證，在最能獲益的患者中應用是臨床決策的關鍵［19］。

（三）術者因素

由外科醫生所扮演的角色和吻合的局部情況是影響吻合口漏的主要因素［20］。有研究發現1994至2005年直腸癌術后吻合口漏發生率為6.91%，而2006至2010年直腸癌術后吻合口漏發生率為2.95%。多因素分析的結果認為2006年以前的手術是直腸癌術后吻合口漏的危險因素，這可能與外科醫生手術水平逐漸提高有關［21］。非結直腸專業化的外科醫生也被證明是直腸癌術后吻合口漏的危險因素。資深普通外科醫生可以完成直腸癌前切除手術，但與結直腸外科醫生相比，手術技巧及嫻熟度等方面可能仍存在差距。吻合口漏發生率也一直是反映外科手術質量和手術技術水平的指標之一，不能保證充分動員脾曲，未能履行高位結扎腸系膜下動脈并保證側支血供，不能夠測試吻合口的完整性或對吻合口進行補救等，這些都能導致高吻合口漏發生率。充足的血流灌注在吻合的愈合過程中是必不可少的，判斷方法大多數是根據術者的經驗，通過觀察腸壁顏色，血管搏動等，這些方法很主觀并且準確性差。總的來說，外科醫生的技術對直腸癌術后吻合口漏發生率的影響起著舉足輕重的作用。

（四）預防性引流

預防性放置盆腔引流管避免了盆腔液體積聚和潛在的感染，也可以早期察覺引流無癥狀的吻合口漏，避免了病情惡化。META分析顯示放置盆腔引流管減少了腹膜外結直腸吻合吻合漏的發生率和再次手術率［22］。Qu H認為放置盆腔引流與直腸癌前切除術后更低的吻合口漏率明顯相關［4］。另一項META分析則認為目前仍沒有足夠的證據表明結直腸吻合后常規留置引流可以防止吻合口并發癥，吻合口位置越低，盆腔液體聚集的位置也隨之降低，積聚的液體量也更多，引流管是否可以充分引流仍具有爭議［23］。

（五）腸系膜下血管結扎位置

有研究認為直腸癌術后吻合口漏發生率的增加與高位結扎腸系膜下血管無關。但有研究認為中低位直腸癌行腹腔鏡直腸癌前切除術，保存左結腸血管即腸系膜下血管低位結扎，有更低的吻合口漏的發生率。Trencheva K在2013年發現腸系膜下血管高位結扎是結直腸癌術后吻合口漏的獨立危險因素［24］。吻合口漏的發生與吻合口血供有關，腸系膜下血管低位結扎提供了更好的吻合口血液供應，因此，與高位結扎腸系膜下血管相比，其吻合口漏的發生率相對較低。

三、術后危險因素

直腸癌術后吻合口漏與術后多種并發癥，如術后腸梗阻、切口感染、腎功能衰竭、尿路感染、肺炎、深靜脈血栓、心肌梗死有關，本研究將對術后指標及非甾體類抗炎藥對吻合口漏的影響進行討論。

（一）術后指標

術后第5天腫瘤特異性生長因子（tumor specifi c growth factor，TSGF）減少小于10 U/ml是吻合口漏的危險因素。腫瘤特異性生長因子有助于促進腫瘤血管的生長，與腫瘤組織周圍毛細血管的增生密切相關［5］。其水平的降低，能促進術后吻合口漏的發生，說明早期術后TSGF的減少很可能是一個尚未成熟的直腸癌術后吻合口漏的預測指標。術后第3天盆腔引流液PH值低于6.978也是吻合口漏的危險因素，該危險因素在以前的研究中也較少報道［5］。

（二）非甾體類抗炎藥

非甾體抗炎藥通常用于術后鎮痛。近年來，非甾體類抗炎藥（nonsteroidal anti-infl ammatory drugs，NSAIDs）對術后吻合口漏的影響逐漸引起關注。有研究顯示行直腸癌前切除術的NSAID組吻合口漏發生率7.0%，而非NSAID組發生率為10.8%，使用非甾體類抗炎藥并沒有增加術后吻合口漏的風險［25］。炎癥是吻合口愈合的必要組成部分，但過度的炎癥反應可能有負面影響，吻合口漏的減少可能是由非甾體類抗炎藥的抗炎特性帶來的。但Klein M發現非甾體類抗炎藥雙氯芬酸鈉的藥物治療與結直腸癌手術術后吻合口漏風險增加相關［26］。可見，非甾體類抗炎藥對術后吻合口漏的影響仍存在一定爭議。

盡管直腸癌手術技術不斷進步，圍手術期管理也不斷完善，但術后吻合口漏發生率依然較高。吻合口漏是多因素作用的結果，強調單一因素無助于改善結局，因此需強調多個環節的重要性，并采取綜合措施降低其發生率。

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