手輔助腹腔鏡手術治療炎癥性腸病的優勢和操作要點

吳小劍 陳鈺鋒 柯嘉

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）是一類慢性遷延性的腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病（Crohn′s disease，CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）。炎癥性腸病患者雖然以內科治療為主，但由于患者病情反復，常出現并發癥或內科治療失敗而需要外科干預，具有手術率高的特點。新近統計表明，克羅恩病患者診斷后1年和5年的累積手術率約為10～14%和18～35%，潰瘍性結腸炎患者為6%和10%［1］。腹腔鏡手術治療，自1991年Jacobs等［2］報導的首例腹腔鏡結腸切除術開始，經過20余年的發展，目前已逐漸成為結直腸外科治療的趨勢。在IBD的外科治療中，腹腔鏡手術在一些專業的診療中心已成為主要手術方式。由于IBD特殊的疾病特點，部分患者腹腔情況復雜，傳統腹腔鏡手術操作存在明顯的困難甚至禁忌。手輔助腹腔鏡手術（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）有效地結合了操作者手部的觸感和靈敏性等優勢，在上述復雜性IBD患者，或可有效避免傳統腹腔鏡手術存在的限制。筆者前期在復雜性IBD患者系統性地開展了HALS，現將其在IBD治療中的優勢和部分操作要點進行論述。

一、手輔助腹腔鏡手術及其在IBD治療中的優勢

手輔助腹腔鏡手術（HALS）是術者通過特殊的操作器械（“手助器”）以手在腹腔中配合腹腔鏡器械進行操作。1996年Bemelman等［3］報導了第一例手輔助腹腔鏡結腸切除術。以往認為其是從開腹手術到全腹腔鏡手術的一個過渡學習階段［4］，但也有學者提出HALS對主刀醫生的操作和團隊協調能力具有很高的要求，建議由開腹手術和腹腔鏡手術經驗豐富的外科醫生進行操作［5］。隨著手助器的不斷改進，HALS的優勢更加顯著，特別是對于復雜性IBD而言，HALS兼具開腹手術和傳統腹腔鏡手術的優點，更具有獨特優勢。

（一）手術操作方面的優勢

由于IBD特殊的疾病特點，部分患者因多次手術導致腹腔病變結構復雜，喪失了正常的解剖結構；同時CD導致的腹腔慢性膿腫和瘺管性病變引起的腸管周圍組織炎癥粘連，導致組織間隙喪失，以致腹腔鏡操作難以遵循間隙內分離的原則；并且，結腸系膜的炎癥性增厚和腸管狹窄引起的近端腸管擴張，可導致腹腔鏡術野受限、顯露不佳，大大提高了腹腔鏡手術操作的難度以及損傷正常組織結構的風險，以往被認為是腹腔鏡手術的相對禁忌證［6］。隨著治療技術的發展和外科醫生手術水平的提高，復雜性IBD雖然不再是腹腔鏡手術一個不可觸及的禁區，但即使是有經驗的外科醫生，仍有一定比例需中轉開腹［4］。筆者前期在復雜性IBD患者開展了HALS，發現其在手術操作方面具有如下優勢：（1）手的觸感與腹腔鏡的有效結合。HALS具備與開腹手術一樣的觸感，輔助手可起到良好的支撐、牽拉、分離和引導的作用，結合腹腔鏡的放大作用，可在視覺和觸覺上獲取更多的信息［7］；（2）擴大了CD患者腹腔鏡手術的適應證。HALS經腹部小切口直視下分離部分粘連后，再建立氣腹，可避免全腹腔鏡穿刺過程中損傷粘連腸段、炎性包塊的風險，為不全性梗阻和腸管廣泛粘連的CD患者提供了腹腔鏡微創手術的機會［8］；（3）直視下操作的優勢。HALS先經小切口直視下充分探查腹腔，避免遺漏，對病變程度的評估可達到開腹手術水平。切口靠近末組小腸，對切口周圍的腸間瘺、系膜膿腫可直視下進行處理。與此同時，經小切口直視下完成橫結腸區域的操作，可大大降低處理橫結腸系膜區域的出血風險；（4）避免不必要的腹腔鏡相關費用。經小切口探查判斷可行微創手術后，再打開手輔助封套及穿刺器（Trocar）等相關器械，如不能行微創治療則直接行開腹手術，避免了傳統腹腔鏡下置入全部Trocar后又轉開腹產生的費用。

（二）手術效果方面的優勢

IBD患者多合并營養不良，對于明顯營養不良的患者，其手術耐受性較差，手術時間的長短和術中的出血量尤為重要。HALS在手術治療效果方面，具有如下優勢：（1）手術時間短，出血量少。HALS在IBD患者的治療中，兼具開腹手術和腹腔鏡手術的優勢［5，9-10］。CD患者通常存在病變腸段及系膜炎性水腫和廣泛粘連，全腹腔鏡手術器械的反復鉗夾容易造成腸管副損傷和出血，而HALS輔助手的參與更易于手眼協調，術者既容易控制牽拉組織的力度減少副損傷，也可利用手指捏提系膜血管及出血點控制出血，操作安全性優于全腹腔鏡手術。與開腹手術相比，腹腔鏡的放大作用又有利于術中精細操作，減少手術時間和出血［5，9］；（2）降低術后切口感染。HALS的器械可完全隔絕切口，減少術后切口感染發生率［11］。

二、手輔助腹腔鏡手術在IBD的應用

目前HALS治療IBD在國內尚未有報導，筆者前期在多例復雜性IBD患者開展了HALS手術，結合以往研究，對其在IBD的應用策略和操作要點進行探討。

（一）手術適應證

HALS治療IBD的適應證較傳統腹腔鏡更廣，對于術前考慮腹腔腸管粘連明顯，或因不全性梗阻導致近端腸管明顯擴張的患者，置入穿刺器可能損傷腸管，建議直接行HALS。對于不存在腹腔鏡手術禁忌證者，可先行腹腔鏡探查，如發現腹腔病變復雜，結構不清，或腸管炎癥粘連形成包塊，標本取出困難，或術中出現操作困難，需要中轉開腹，均可考慮改行HALS。對于營養不良的患者，需要盡快完成手術者，也可考慮直接行HALS。對于術前或者術中發現小腸盆腔瘺者，由于暴露困難，容易造成副損傷，建議行開腹手術。

（二）手輔助腹腔鏡手術在復雜性CD中的操作要點

Nakajima等［5］在CD引起的結腸炎的研究中發現HALS的手術時間與開腹手術類似，但術中出血量則和全腹腔鏡手術類似，明顯少于開腹手術，同時兼具兩者的優點。目前認為，復雜性CD對全腹腔鏡操作的限制因素包括：腸管周圍和系膜炎癥導致的正常解剖結構喪失，粘連、膿腫或瘺管導致結構復雜，腸管炎癥形成的包塊導致的標本取出困難，缺乏良好的觸感導致的切緣判斷不佳，腹腔內暴露不佳等［5］。在復雜性CD患者中，因炎癥多局限在手輔助正中切口周圍，通過放置手助器后提供的切口，可先在直視下對腹腔膿腫、瘺管或粘連進行松解，這大大減少了腹腔鏡下操作的難度；升結腸側腹膜、右側Toldt′s間隙、肝結腸韌帶等部位的炎癥粘連，則可在腹腔鏡下借助手的牽拉和鈍性分離配合完成；通過術者手部的觸感，還可較好地檢出潛在的病變，并有效判斷切緣；對于腸管形成的炎癥包塊，可通過手助器提供的切口取出，同時手助器也可以避免切口受到病變腸管的污染。

（三）手輔助腹腔鏡手術在UC中的操作要點

UC是HALS手術最主要的適應證，前期國外已有多個相關報導。與全腹腔鏡結腸切除術相比，研究顯示HALS在術后發病率和術后恢復方面沒有明顯差異，但其具有手術時間短的優點［12-13］。與開腹手術相比，早期Watanabe等［14］研究表明，HALS可以顯著降低術后并發癥，縮短腸道功能恢復時間和住院時間，但其手術所需時間較長。隨著手輔助操作設備和手術醫生經驗的積累，新近研究［10］表明UC患者行HALS結直腸切除術手術時間明顯縮短，與開腹手術沒有明顯差異，但其術中出血明顯減少。全腹腔鏡手術適合大多數UC患者的結腸切除過程，因其小腸無明顯梗阻擴張，且腸道炎癥為非穿透性，腸管周圍結構尚清晰，全結直腸的分離均可在Toldt′s間隙內進行，相比之下，橫結腸的游離難度大，手術時間較長是全腹腔鏡手術的不足。針對UC的結腸次全切除術，術者輔助手的牽拉和暴露，可大大加快升結腸和降結腸切除的速度；針對血管結構復雜的橫結腸的游離，可在切口直視下進行操作，減少了全腹腔鏡下處理的難度；低位直腸的處理，由于輔助手可能限制手術操作，可調節手助器替代穿刺器使用，改為全腹腔鏡操作，更好地顯露和操作，游離直腸系膜至盆底，直達肛管直腸環上緣進而離斷直腸，回腸末端可從手輔助切口處拉出，完成貯袋的制作后送回腹腔進行吻合，并需在盡量切除全結直腸黏膜的前提下保證完整的肛門功能，以確保貯袋的功能。

雖然HALS手術在IBD治療中的價值已經基本明確，但仍有待隨機對照研究進行證實。由于IBD患者病情存在復雜性，外科醫生需綜合判斷以選擇合適的手術方式和操作思路。在國外的多個中心HALS已有應用，但國內尚未見報道，開展相關研究和實踐具有重要的意義。

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