替格瑞洛聯合阿司匹林治療心肌梗死的臨床療效觀察

王幫亞 王士凱

（江蘇省邳州市人民醫院藥劑科，江蘇 邳州 221300）

心肌梗死亦被稱為急性心肌梗死，破裂的冠狀動脈粥樣斑塊及血栓堵塞冠狀動脈管腔是其病理基礎，而血栓形成的關鍵是血小板活化、聚合[1]。治療關鍵是冠狀動脈再通、心肌血流恢復灌注，抗血小板治療亦是必要的[2]。臨床治療急性心肌梗死以經皮冠狀動脈介入術（PCI）為主，術后輔以血小板治療。目前，在抗血小板治療方案中，氯吡格雷應用多，可抑制血小板聚合，預防血栓，但有部分患者會抵抗氯吡格雷，從而影響療效。替格瑞洛作為P2Y12受體新型拮抗劑，能可逆性結合P2Y12受體，有效抑制抗血小板抵抗。為此，我院決定采用替格瑞洛聯合阿司匹林用于治療心肌梗死，旨在探究其療效，研究以2016年1月至2017年3月收治的PCI術后心肌梗死患者為對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年3月于我院接受PCI術治療的88例心肌梗死患者臨床資料，均自愿參與本研究，簽署知情同意書。納入標準：均為24 h內發生的ST段抬高心肌梗死，術后接受抗血小板治療；排除術前溶栓治療、氯吡格雷過敏等患者。按用藥方案不同分為兩組，觀察組44例，男女比例23∶21，年齡54～76歲，平均（67.91±9.31）歲，發病時間2～8 h，平均（6.21±0.65）h；對照組44例，男女比例20∶24，年齡55～78歲，平均（68.18±8.05）歲，發病時間3～10 h，平均（7.03±2.11）h；對比兩組基數資料未具統計差異（P＞0.05），可比。

1.2 方法：聯合氯吡格雷[賽諾菲(杭州)，進口分裝J20130083，75 mg]、阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H20130192，100 mg）治療對照組：術前，600 mg/次氯吡格雷，300 mg/次阿司匹林；術后，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d；均1次/天，口服。聯合替格瑞洛[阿斯利康制藥有限公司，J20130020，90 mg]、阿司匹林治療觀察組：術前，180 mg/次替格瑞洛，300 mg/次阿司匹林；術后，替格瑞洛90 mg/d，阿司匹林100 mg/d，均1次/天。兩組共治療4周。

1.3 觀察指標：①心肌損傷[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）]；②心肌功能[TIMI分級、TMP分級、左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末內徑（LVEDD）]；③血小板凝集功能（血小板抑制指數、血小板凝集指數、P2Y12反應單位）。

1.4 統計學方法：數據用SPSS21.0統計軟件分析，正態計量資料用（±s）表示，計數資料組間率采用χ2檢驗，計數資料用例數[n（%）]表示，兩組間比用t檢驗，P＜0.05為差異具統計意義。

2 結 果

2.1 兩組心肌損傷情況比較：治療后，觀察組CK-MB、cTnI的分子含量均比對照組低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心肌損傷情況比較（±s）

表1 兩組心肌損傷情況比較（±s）

注：組間比較，aP＜0.05

組別(n=例數) CK-MB(IU/L) cTnI(ng/mL)觀察組(n=44) 124.52±23.03a 40.28±5.73a對照組(n=44) 190.41±27.54 70.29±8.76 t 12.1744 19.0172 aP ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組心肌功能比較：治療后，觀察組各心肌功能指標均比對照組優（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肌功能比較（±s）

表2 兩組心肌功能比較（±s）

注：組間比較，aP＜0.05

組別(n=例數) TIMI分級 TMP分級 LVEF(%) LVEDD(mm)觀察組(n=44) 2.89±0.35a 2.92±0.36a 56.97±9.28a 45.29±6.12a對照組(n=44) 2.21±0.28 2.19±0.35a 48.28±6.74 51.29±7.28 t 10.0634 9.6441 5.0258 4.1847 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組血小板凝集功能比較：治療后，觀察組抑制血小板指數比對照組高，凝集血小板指數、P2Y12反應單位均比對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血小板凝集功能比較（±s）

表3 兩組血小板凝集功能比較（±s）

注：組間比較，aP＜0.05

組別(n=例數) 血小板抑制指數 血小板凝集指數 P2Y12反應單位觀察組(n=44) 87.26±12.42a 40.56±5.17a 182.31±25.57a對照組(n=44) 70.32±8.32 52.69±6.74 223.59±31.58 t 7.5166 9.4722 6.7387 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

心肌梗死患者是在冠狀動脈粥樣硬化出現窄小的基礎上，受到某類誘因影響，促使冠狀動脈粥樣斑塊發生破裂，血液中的血小板開始聚合于受損斑塊表面上，逐漸凝結成血塊，使冠狀動脈管腔受阻，故而引起心肌缺血壞死；此外，心肌耗氧量過多或冠狀動脈痙攣，亦可誘發心肌發生急性梗死[4]。心肌梗死患者的典型癥狀為胸骨后持久劇烈疼痛，并伴有血清高活性心肌酶、心電圖進行性變化的臨床表現，易并發休克、心衰及心律失常等病癥，危及患者生命安全[5]。臨床治療心肌梗死的原則是盡量搶救瀕死心肌，縮小梗死范圍，以保障心臟功能安全。阿司匹林是一種抑制環氧化酶的藥劑，可抑制血栓素A2產生，以阻礙血小板凝聚，需結合ADP受體拮抗劑使用，才可確切發揮抗血小板的作用。臨床常將阿司匹林聯合氯吡格雷使用，用于治療抗血小板，但由于人體的CYP2C19基因多態性具差異化，所以對藥物反應也具差異性，大多數患者在抗血小板治療過程中產生氯吡格雷抵抗效應，從而影響患者PCI術后恢復心肌血流灌注，降低整體預后質量[5]。另外，氯吡格雷無法逆行結合血小板受體，患者停藥后延緩恢復血小板，易引發心肌再次梗死的可能性；同時，氯吡格雷在發揮抗血小板的作用機制中，需激活細胞中色素P450酶，藥效作用慢，增加心肌缺血的風險。

在本次研究中，結果顯示：觀察組治療后CK-MB、cTnI的分子含量均比對照組低，這與敬銳[6]研究報道的結果相似，提示替格瑞洛聯合阿司匹林可有效保護冠狀動脈與心肌細胞，加快修復受損心肌，減少其損傷。同時，結果顯示：觀察組治療后TIMI分級、TMP分級、LVEF均高過對照組，LVEDD比對照組小；這與魏雪梅[7]研究報道的結果較為一致，提示替格瑞洛聯合阿司匹林治療可顯著改善心肌梗死患者的心功能，加快心肌恢復血流灌注，促進心臟舒縮功能增強。分析原因如下：替格瑞洛是一種用于治療抗血小板的P2Y12受體新型拮抗藥劑，起效快且藥效強，藥物活性不易被CYP2C19基因多態性干擾，能有效彌補氯吡格雷的不足。據研究證實[8]，替格瑞洛可有效保護心肌，并且可增加血漿腺苷水平，保護血管內皮功能，緩解炎癥，有效修復損傷心肌，改善心功能；同時，通過增加腺苷濃度，可加快冠狀動脈內血流速度，再通受阻冠狀動脈，抑制血栓形成。另有研究表明[9]，在組織與細胞發生損傷時，腺苷可保護細胞，并且在抵抗動脈硬化、拮抗炎性反應、保護心肌梗死后損傷心肌等病理過程中，具潛在治療價值。

另外，研究結果顯示：觀察組抑制血小板指數比對照組高，凝集血小板指數、P2Y12反應單位均比對照組低，提示替格瑞洛聯合阿司匹林治療心肌梗死，可顯著阻礙血小板聚合，達到治療疾病目的。氯吡格雷、替格瑞洛兩種藥物均是ADP受體拮抗藥，通過ADP途徑來阻止血小板凝聚，以起到血小板抑制作用。患者服用氯吡格雷后，需依靠細胞色素P450同工酶發揮代謝作用，才可轉變為活性代謝產物，而體內的CYP2C19基因多態性可促使細胞色素P450同工酶降低活性，故而影響氯吡格雷藥效，降低PCI術后抗血小板的療效[10]。替格瑞洛則可以與P2Y12受體拮抗劑發生逆向結合，加之藥物自身攜帶抗血小板生物學活性，無需利用肝臟代謝酶發揮生物轉化作用即可產生抗血小板的反應，所以不影響患者肝功能[11]。因此，心肌梗死患者應用替格瑞洛，可快速起到抗血小板聚合作用，保持長久藥效。通過結果推測出，替格瑞洛保護心肌細胞、提高心肌血流灌注的作用機制在于抵抗血小板凝聚效應。由于本研究受樣本量、時間等限制，未對患者治療后的血流情況及心血管不良事件分析，有待臨床增加樣本量做進一步的探究。總結上文，替格瑞洛在治療抗血小板的效果比氯吡格雷更具優勢，因此，將其聯合阿司匹林用于治療心肌梗死患者的效果顯著，不僅可修復并保護心肌損傷，幫助心肌恢復血流灌注，以改善心功能，還可有效阻止血小板凝聚，預防血栓，控制疾病發展，值得推廣并應用于臨床治療心肌梗死中。

[1] 高曉津,楊進剛,楊躍進,等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析[J].中國循環雜志,2015,30(3):206-210.

[2] 韓全樂,毛瑞英,郁靜,等.中青年人群發生急性心肌梗死的危險因素分析[J].中國循環雜志,2016,31(7):632-635.

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[4] Yousefi K,Soraya H,Fathiazad F,et al.Cardioprotective effect of methanolic extract of Marrubium vulgare L. on isoproterenolinduced acute myocardial infarction in rats[J].Indian J Exp Biol,2013,51(8):653-660.

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[6] 敬銳,林文華.替格瑞洛在急性心肌梗死急診介入干預中的應用[J].山東醫藥,2016,56(5):44-45.

[7] 魏雪梅,朱慶華,谷世奎,等.替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術后抗血小板治療中的應用效果[J].山東醫藥,2015,55(15):46-48.

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