PDCA循環在醫療安全（不良）事件管理中的應用

秦連英* 鄧清軍 蔡云剛

（重慶市豐都縣人民醫院，重慶 408200）

PDCA循環作為一種管理方法最早應用于企業管理，并得了良好的效果，現已被廣泛應用于各行業的全面質量管理中，是目前管理界公認的有效管理方法之一，對提高質量管理的效果及效率十分重要。加強醫療安全（不良）事件的管理不僅是衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》中患者十大安全目標的核心條款[1]，而且是現代醫院管理的重要目標。筆者以本院二甲復評為契機，針對近年來醫療安全（不良）事件管理情況，應用PDCA方法進行工作改進，取得一定成效，現總結報道如下。

1 計劃階段（P）

1.1 分析現狀，發現問題：統計分析2013年1月至2014年3月不良事件上報情況，發現醫療安全（不良）事件管理存在諸多不規范之處，主要表現在：①監管部門不統一。無統一的指定部門管理，各監管部門及科室不重視，對標準不熟悉，未進行統一培訓；②制度流程不健全。全院沒有統一的不良事件上報制度和流程，導致其分級和上報流程以及填報表格不規范，且缺乏主動報告的激勵機制；③報告科室不重視。醫療安全（不良）事件的報告以護理為多，醫療及醫技科室基本未報，跟實際狀況不相符，也無登記和分析，重大事件未進行根因分析，甚至存在科室負責人對本科室發生的不良事件不清楚，醫護人員對不良事件知曉率低、概念模糊；④報告途徑多樣化。無統一直報信息網絡平臺，通常以電話、QQ、紙質表單或郵箱等方式報告。

1.2 根據問題，分析原因：根據醫療安全（不良）事件的管理中存在的監管部門、制度流程、報告科室、報告途徑4個方面的主要問題，通過如下因果圖（又稱魚骨圖）進行根因分析，找出導致這些問題的具體原因。見圖1。

圖1

1.3 制定措施，提出計劃：為慣徹落實衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》中患者安全目標，規范管理醫療安全（不良）事件。召開專題會議，對問題達成共識，提出改進方案。見表1。

2 執行措施（D）

2.1 健全管理體系：①由分管院領導牽頭，組織召開多部門協調會，相關各職能部門參加，提出醫院不良事件管理存在的問題；指定質量管理辦公室統一收集、核查醫療安全（不良）事件；指定質量管理辦公室向縣級機構上報醫療安全（不良）事件。②設定三級監管體系，劃分職能職責。醫院質量與安全管理委員會是最高權威的管理組織，負責決議整改措施落實不力事件、發生頻率最高的、影響最大的及未得到妥善處理的醫療安全（不良）事件，制定相關的質量持續改進措施。質量管理辦公室負責收集、匯總、統計、分析和公開全院醫療安全（不良）事件，協調相應職能部門共同解決，必要時召開部門間協調會議，追蹤職能部門整改處理的落實情況。各相關職能部門設專人管理，負責督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，提出部門處理意見反饋各相應科室。定期匯總、分析及處理情況形成書面材料傳質量管理辦公室。 科室主要是上報工作，負責人組織相關人員分析評估，及時采取防范措施及醫療救治，及時消除隱患或防止損害擴大。

2.2 完善管理制度：①根據《醫療事故處理條例》、《醫療質量安全事件報告暫行規定》以及本院相關規定，結合原有的部分制度，進行整合、規范。明確報告范圍、定義及、等級劃分、上報流程、時限、方式及各職能部門相關職責。②完善醫療安全（不良）事件制度與流程，經各級部門及院辦公會審核后下發全院統一執行。③對全院醫護人員進行教育和培訓，科室按照制度對科內人員再次培訓，并組織考試。④質量管理辦公室定期抽查醫務人員對不良事件報告制度的知曉率，并通報反饋。

2.3 規范報告途徑：①依照《三級綜合醫院評審標準實施細則》第三章患者安全中 “建立院內網絡醫療安全（不良）直報系統及數據庫”的要求，及時與醫院信息科協調溝通，購進康網公司開發的“等級醫院評審醫療安全（不良）事件報告系統”。②為了保障網絡直報系統正常運行，下發通知并組織全院員工培訓，科室再培訓，不定期下科室進行督導，發現問題及時解決。③制定網絡直報標準化流程。由質量管理辦公室審核報告的事件，根據類別分流，指定處理部門，主管職能部門及時處理該事件，填寫存在的問題和改進措施、部門處理意見、追蹤事件結果，將處理情況及時反饋臨床醫技科室。質量管理辦公室追蹤相關職能部門對事件的處置情況。見圖2。

2.4 強化科室責任：實行醫療安全（不良）事件報告的科主任負責制，要求科室組織全員培訓，反復學習相關制度流程，并有專人監管；對每月的醫療安全（不良）納入科室質控活動的重點內容之一，并進行嚴格考核。

3 檢查（C）

質量管理辦公室聯合相關職能部門對報告科室改進情況進行追蹤檢查，對醫療安全（不良）事件管理體系全面評估，目前經過各級部門的共同努力，不良事件管理逐步得以規范。見表2。

表1 改進對策與措施

表2 改進前后不良事件管理情況對比

圖2 院內網絡醫療安全（不良）事件報告流程

4 監測結果的處理 （A）

通過運用PDCA循環規范醫療安全（不良）事件管理，形成常態化監管機制，全院發行《醫療安全（不良）事件報告制度與流程》文件，報告制度與流程、激勵措施統一規范執行，院內辦公網絡直報系統運行良好，全員均可登錄賬號網絡直報，質量管理辦公室統一管理，職能部門和科室專人管理。全院三級不良事件監控體系健全，各級部門協作管理，形成了良性循環。

科室每月將醫療安全（不良）事件納入質控活動討論分析，對重大不安全事件根本原因分析，相關職能部門定期匯總分析、召開安全分析會，落實整改措施；質量管理辦公室定期培訓、召開多部門聯合案例分析會，全院預警通報典型不良事件，分享醫療安全信息，有效的將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制、規章制度上進行針對性改進，完善了醫院患者安全管理制度。

雖然全年上報例數達到三甲要求，仍有部分醫護人員上報及安全意識不強，缺乏對不良事件的識別能力，漏報、醫療糾紛和投訴的時有發生。這些問題都將作為我們下一個PDCA循環改進的依據，使

PDCA循環管理不斷向前運轉，從而促進管理系統進一步完善。

5 小 結

PDCA循環也稱戴明環，其核心內容就是按照計劃（P）-執行（D）-檢查（C）-處理（A）這樣的順序進行質量管理，是一種應用于全面質量管理的標準化、科學化的循環體系。在現階段的醫院評審標準和評審過程也均遵循PDCA原理，通過質量管理計劃的制訂及組織，實現醫療質量與安全的持續改進[2]。

醫療安全（不良）事件對于發現不良因素、防范醫療事故、保證醫療安全、促進醫學發展和保護患者利益是有益的。目前很多發達國家把醫療不良事件的發生和處理公開化，建立了一套較為完善的醫療不良事件報告和管理系統，表明醫學發展已進入了理性思考階段，其最終目的是發現、分析、醫療服務行業中存在的不安全問題，找出那些容易因個人差錯而影響全局的不良因素，進而有效地預防醫學不良事件的發生，這也是醫學健康發展的需要[3-8]。

總之，將PDCA循環法應用到醫療安全（不良）事件的管理中，使我院醫療安全（不良）事件管理更科學、規范，進一步保障了患者安全。

[1] 衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則[M].北京:人民衛生出版社,2012:33-34.

[2] 王吉善,陳曉紅,梁銘會.從經驗管理走向科學管理[J].中國衛生質量管理,2015,22(124):2-3.

[3] 梁銘會,陳曉紅,王吉善.醫院患者安全目標手冊 [M].北京:科學技術文獻出版社,2013:160.

[4] 孫萬晶,吳晶,孫鶴.PDCA在藥品不良反應與不良事件管理工作中的應用[J].中國處方藥,2015(1):22.

[5] 程小蘭,吳宏飛,張旺生.PDCA在醫療器械不良事件管理工作中的應用[J].中國醫療器械信息,2017,23(10):108-109.

[6] 劉玉潔,張金鳳,羅軍萍,等.應用FOCUS-PDCA降低醫療安全不良事件漏報率[J].中國衛生質量管理,2015,22(2):22-24.

[7] 張容.PDCA模式在醫療輸送不良事件管理中的臨床實踐[C].2013年國際護士節護理大會,2013.

[8] 俞蕾,韓理,尹千里.PDCA循環 在新疆某醫院醫療安全(不良)事件中的分析[J].中國衛生標準管理,2017,8(12):14-15.