認真執行衛生行業新標準 努力提升結核病防控質量

周林 劉二勇 陳明亭 王黎霞

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會于2017年11月9日頒布了《WS 196—2017結核病分類》及《WS 288—2017肺結核診斷》兩項強制性衛生行業標準(以下簡稱“兩個新標準”)，并將在2018年5月1日正式實施。為便于廣大醫務工作者更好理解及貫徹兩個新標準，在《中國防癆雜志》編輯部支持下，我們組織了這期重點號，邀請了相關領域的專家教授對兩個新標準的一些技術要點進行重點解讀。

一、兩個新標準的主要技術更新及其意義

1.兩個新標準中增加結核分枝桿菌潛伏感染者(LTBI)類別的意義：到目前為止，為完成結核病防治的階段目標，世界衛生組織已先后提出了3個“結核病防治策略”。20世紀90年代末，為應對全球結核病疫情反彈，提出“現代結核病控制策略，即DOTS策略”；進入21世紀，面對全球耐多藥結核病防控形勢，提出“DOTS-Plus策略”；2015年提出了“終止結核病防控策略”，即到2035年實現結核病發病率低于10/10萬的目標[1]。要實現2035年終止結核病目標，在發現、治療活動性結核病患者的同時，規范LTBI的篩查與干預將逐漸成為工作重點。《WS 196—2017結核病分類》標準適應新的結核病防控形勢，將結核病分為三類——結核分枝桿菌潛伏感染者、活動性結核病、非活動性結核病。

2.兩個新標準將氣管及支氣管結核納入肺結核范疇的意義：按照我國傳染病報告的相關規定，只有屬于乙類傳染病的“肺結核”需要在規定的時限內進行疫情報告。“氣管及支氣管結核”直接與外界相通，在各型結核中傳染性最強。在原《WS 196—2001結核病分類》及《WS 288—2008肺結核診斷》標準中，氣管及支氣管結核不屬于“肺結核”范疇，無需進行傳染病報告，導致對這些患者缺乏有效的管理。2013年世界衛生組織對“肺結核定義”進行了修訂，已將“氣管、支氣管結核”納入“肺結核”范疇[2]。即將實施的兩個新標準中，將發生在“肺組織、氣管及支氣管、胸膜”結核病變納入“肺結核范疇”，要求按照“肺結核”相關要求進行登記及報告。如此，可增強肺結核傳染病的報告意識，規范傳染源管理。

3.《WS 196—2017結核病分類》標準中增加非活動性結核病類別的意義：近年來，我國每年登記的肺結核患者中“菌陰肺結核”比例逐年增加(約占總發現肺結核患者的70%)；2017年WHO全球結核病報告數據顯示，全球菌陰肺結核僅約占總患者例數的50%[1]。2017年中國疾病預防控制中心組織影像學及臨床專家對5個省“涂陰肺結核診斷現況調查”發現，登記的涂陰肺結核患者中過診率達20%，與文獻報道一致[3]。《WS 196—2017結核病分類》標準中將“非活動性結核病”作為一個類別單獨列出，特別重視“非活動性肺結核”的規范管理。具體組織實施后，可以減少過診率，減輕醫療負擔，降低患者醫療風險。

4. 《WS 288—2017肺結核診斷》標準將分枝桿菌核酸檢測等新技術納入結核病病原學確診依據的意義：傳統的涂片抗酸染色法，陰性結果要求至少觀察300個視野，耗時費力，陽性檢出率低；熒光染色法，陰性涂片只需看50個視野，陽性檢出率較抗酸染色法更高。分枝桿菌固體培養基培養至少需要2個月，才能出培養結果(如果培養陰性，至少需要4個月才能出結果)，液體培養基培養只需1個月。分枝桿菌核酸檢測只需幾個小時就可出結果，敏感度較傳統方法顯著提高[4]。《WS 288—2017肺結核診斷》標準實驗室檢查將萋-尼抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查、痰標本分枝桿菌固體培養基培養及液體培養基培養、分枝桿菌核酸檢測(包括脫氧核糖核酸及核糖核酸檢查)全部納入結核病病原學檢查范疇。這些檢測技術的規范應用，將縮短肺結核發現時間、提高發現患者病原學檢測的陽性率。

5. 《WS 288—2017肺結核診斷》標準增加兒童結核病臨床特征的意義：兒童結核病患者因特殊的生理特點，肺結核臨床癥狀、影像學表現等方面不同于成年人。《WS 288—2017肺結核診斷》標準中增加并強調了關注兒童肺結核患者臨床特征的內容，即兒童肺結核可疑癥狀除咳嗽、咳痰外，應關注兒童發育、體質量變化。在兒童患者中若發現氣管及支氣管結核、干酪性肺炎時，應考慮患原發性肺結核的可能。兒童患者尤其是低齡患兒，應重視胃液結核分枝桿菌病原學檢查[5]。新診斷標準的應用可以規范兒童肺結核的診斷及治療，實現早發現、早治療。

二、認真貫徹實施兩個新標準，努力提升結核病防控質量

1.加強對LTBI者的篩查：目前，LTBI常用的檢測方法包括結核菌素皮膚試驗(PPD試驗)及γ干擾素釋放試驗。用5 IU(或2 IU)結核菌素，72 h(48 h～96 h)檢查反應：硬結平均直徑<5 mm 或無反應者為陰性；硬結平均直徑≥5 mm，<10 mm為一般陽性；硬結平均直徑≥10 mm，<15 mm 為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者為強陽性。目前，最常用的γ干擾素釋放試驗檢測方法有兩種：一種是基于酶聯免疫吸附試驗，檢測全血γ干擾素水平；另一種是基于酶聯免疫斑點技術，檢測結核分枝桿菌特異性效應T細胞斑點數。無免疫功能缺陷人群以PPD試驗硬結平均直徑≥10 mm或γ干擾素釋放試驗陽性為結核分枝桿菌自然感染。結合目前我國結核病發病率及可利用資源情況，建議主要對以下人員進行LTBI的篩查：(1)HIV感染者及艾滋病患者；(2)與病原學陽性肺結核患者密切接觸的5歲及以下兒童；(3)學校活動性肺結核患者的密切接觸者[6-7]。

2.重視結核病病原學檢查：結核病病原學檢查陽性為結核病確診依據。病原學陽性包括：分枝桿菌涂片陽性；分枝桿菌分離培養陽性，經分枝桿菌菌種鑒定符合結核分枝桿菌復合群(結核分枝桿菌復合群包括：人型結核分枝桿菌、牛型結核分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，是人群患結核病的致病菌)；分枝桿菌分子生物學檢查陽性[3]。需要說明的是，分枝桿菌涂片陽性不能除外非結核分枝桿菌感染，對于涂片陽性的患者有條件的單位應進行分枝桿菌分離培養并進行菌種鑒定，以除外非結核分枝桿菌感染。

《WS 288—2017肺結核診斷》標準將分枝桿菌涂片檢查作為肺結核確診依據的原因如下：我國第五次結核病流行病學抽樣調查數據顯示，非結核分枝桿菌感染率約5%～10%；我國有約60%的縣級結核病防治機構尚未開展結核分枝桿菌分離培養工作或分枝桿菌核酸檢測工作，全國80%的市縣級結核病防治機構不能做分枝桿菌菌種鑒定。故在現有條件下，為利于傳染源的早期管理仍將分枝桿菌涂片檢查作為肺結核的確診依據。考慮到分枝桿菌核酸檢測技術在不斷完善中，僅分枝桿菌核酸檢測陽性的患者，必須胸部影像學檢查發現有符合結核病的影像改變者才可診斷為“確診患者”。

3.關注兒童結核病的診斷：按照世界衛生組織的標準，18歲以下人群為兒童，但在結核病登記報告年齡段劃分時，常以15歲為界，15歲及以上納入成年人年齡段。考慮到15歲及以上兒童生理特征接近成年人，在兒童結核病診斷時，15歲及以上兒童可參照成年人標準執行。兒童肺結核臨床表現除咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血等常見肺結核可疑癥狀外，還可表現為發熱、發育遲緩。兒童結核病多發生于近期感染，常見于家庭成員傳播，活動性肺結核接觸史有助于兒童肺結核診斷。“活動性肺結核接觸史”是指與患兒一起生活的家庭成員或與患兒密切接觸的幼兒園同伴有活動性肺結核患者。PPD試驗對兒童結核病輔助診斷價值大于成年人[5-8]。

4.肺結核胸部影像學檢查在肺結核診斷中的作用及注意事項：肺結核影像學的改變包括：原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核、氣管及支氣管結核、結核性胸膜炎等所致的不同類型的影像學改變。滲出性病變、增生性病變及變質性病變屬于結核病變的活動性改變。非活動性肺結核又稱相對靜止性肺結核。影像學檢查符合以下一項或多項表現，并排除其他原因所致的肺部影像學改變可考慮為非活動性肺結核：孤立性或多發性鈣化病灶；邊緣清晰的索條狀病灶；硬結性病灶；凈化空洞；胸膜增厚、粘連或伴鈣化。影像學檢查方法很多，普通肺結核患者采用胸部X線攝影檢查90%的病灶均能發現，不建議采用CT作為常規篩查工具對肺結核可疑癥狀者或活動性肺結核患者的密切接觸者進行篩查。

三、展望

肺結核診斷分為：疑似患者、臨床診斷患者、確診患者。確診患者才符合精準診斷原則，而只有精準診斷才能進行精準治療。我國《“十三五”結核病防治規劃》制定的目標提出，登記管理的肺結核患者病原學陽性率要達到50%(目前僅30%左右)。要實現規劃目標，充分利用結核分枝桿菌病原學檢查新技術，提高實驗室檢測技能是前提。伴隨相關指南的陸續問世，《WS 196—2017結核病分類》及《WS 288—2017肺結核診斷》新標準的實施，定將給結核病發病高危人群的篩查與干預，以及肺結核早期診斷、登記報告帶來質的飛躍。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis-2013 revision. Geneva:World Health Organization, 2013.

[3] 馬艷,成詩明,周林,等. 初治涂陰肺結核胸片復讀結果與診斷質量多因素分析.中國防癆雜志，2011，11(33)：707-712.

[4] 趙雁林.結核病實驗室診斷技術培訓教程.北京: 人民衛生出版社,2014.

[5] 成詩明，周林，趙順英, 等. 中國兒童結核病防治手冊.2版. 北京: 人民衛生出版社,2017.

[6] 成詩明, 王國治, 王黎霞, 等. 結核菌素皮膚試驗使用指導手冊.北京: 人民衛生出版社, 2014.

[7] 中華醫學會結核病學分會，《中華結核和呼吸雜志》編輯委員會. γ-干擾素釋放試驗在中國應用的建議.中華結核和呼吸雜志, 2014,37(10):744-747.

[8] TB CARE I, United States Agency for International Development (USAID). International standards for tuberculosis care.3rd ed. Geneva: World Health Organization,2014. [2018-02-07].http://www.who.int/tb/publications/stan-dards-tb-care-2014/en/.