369例無癥狀疑似肺結核患者的發現途徑及臨床特征分析

馮宗欣

發現和治愈肺結核患者是控制結核病疫情的最有效措施[1]，然而仍有一部分不能被及時發現，尤其是無癥狀肺結核患者在一定程度上成為公眾健康的潛在威脅。為引起廣大結核病防治工作者對無癥狀肺結核的重視，筆者回顧性分析了369例無癥狀疑似肺結核患者的發現途徑及臨床特征，以期為臨床工作提供參考。

資料和方法

一、 患者來源

選取2011年1月至2016年1月在河南省濮陽市第五人民醫院結核病患者初診登記本中患者來源為“健康檢查”或其他疾病(如因“糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營養不良”等)行肺部檢查，結核病患者登記本中治療分類為“初治”、登記分類為“新患者”，以及門診病歷或住院病歷中記錄為無肺結核臨床癥狀的疑似結核病患者，排除治療失敗、隨訪丟失、出現嚴重藥物不良反應、拒治、轉入耐多藥治療的患者，共計369例(其中并發結核性胸膜炎34例)。對其發現途徑、性別、年齡構成、CT檢查圖像特點、實驗室痰檢結果、診斷類型、治療及轉歸等資料進行回顧性分析。其中，根據痰涂片和培養結果，以及胸部CT檢查圖像特點，患者被分為267例疑似活動性肺結核和102例疑似非活動性肺結核，并且疑似活動性肺結核患者均接受了抗結核藥物治療(涂陰培陰者在知情同意的情況下，接受了診斷性抗結核藥物治療)，并按照治療療程給予6～12個月隨訪觀察(痰菌檢查、胸部CT掃描)；同時，對疑似非活動性肺結核患者進行了18個月的隨訪(定期胸部CT掃描檢查)。

二、診斷標準及相關定義

1.無癥狀肺結核：無咳嗽、咳痰、咯血，無發熱、盜汗，無氣促，肺部聽診無干濕性啰音[2]，胸部CT掃描發現肺部陰影，符合中華人民共和國衛生部[1]頒布的《WS 288—2008肺結核診斷》標準中“確診患者、臨床診斷患者或疑似患者”的診斷標準[1]。對于痰涂片與培養陰性患者，結合其胸部CT掃描所見、流行病學、結核菌素試驗，以及診斷性抗結核藥物治療結果，進行綜合分析作出診斷。

2.活動性肺結核[3]：痰涂片抗酸桿菌(AFB)檢測陽性，或胸部CT掃描具備以下一項或多項則可判定為活動性肺結核：(1)具有滲出、增殖或干酪樣病灶中的1種，即使僅見纖維增殖性病灶。(2)病灶密度不均勻，呈小葉中央結節影、樹芽樣改變，邊緣模糊或部分模糊。(3)肺窗顯示斑點狀或條索狀陰影，邊緣較為清楚，但縱隔窗大部分病灶消隱。(4)肺窗顯示病灶密度較高，邊緣較為清晰，但縱隔窗部分病灶消隱，遺留的病灶為非鈣化灶，且結核菌素試驗(PPD試驗)強陽性或血紅細胞沉降率(ESR)增快或痰結核分枝桿菌聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)陽性(定量PCR≥102拷貝數/ml)。(5)某些患者的CT掃描表現不能確定病灶是否為活動性，可通過動態觀察病灶的變化來判斷，若病灶有吸收或惡化可考慮診斷為活動性結核病[3]。

3.非活動性肺結核[4]：無活動性肺結核相關的臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性，影像學檢查符合以下一項或多項表現，并排除其他原因所致的肺部影像改變可初診為非活動性肺結核：(1)鈣化病灶(孤立性或多發性)。(2)索條狀病灶(邊緣清晰)。(3)硬結性病灶。(4)凈化空洞。(5)胸膜增厚、粘連或伴鈣化。本文采用胸部CT掃描。

4.治療結果的評價標準：治愈是指涂陽肺結核患者完成規定療程，連續2次痰涂片結果陰性，其中1次是治療末的涂片[1]。完成療程指涂陰肺結核患者完成規定療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規定療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果[1]。臨床治愈指經規范治療，完成療程且符合以下條件：(1)肺內病灶完全吸收或肺內病灶穩定且符合非活動性肺結核影像表現；(2)無臨床癥狀和體征，細菌學檢查陰性。

5.檢查方法：(1)采用胸部CT檢查。(2)痰涂片采用萋爾-尼爾遜染色法(Ziehl-Neelson)。無痰患者進行誘導排痰，留取痰標本送檢。(3)痰培養采用酸性改良羅氏培養基(L-J培養基)培養。(4)菌種鑒定及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，對培養陽性的菌株用L-J培養基進行菌種初步鑒定；采用絕對濃度法對6種抗結核藥物(INH，H：異煙肼；RFP，R：利福平；EMB，E：乙胺丁醇；Sm，S：鏈霉素；Lfx：左氧氟沙星；Km：卡那霉素)進行藥敏試驗(每1種藥物均有低、高兩種濃度)。

三、統計學分析

采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者一般情況：369例疑似無癥狀肺結核患者中男275例(74.53%)、女94例(25.47%)，男∶女=2.93∶1；年齡12～69歲，平均年齡(40.5±20.6)歲；以3～歲組患者(幼兒園、小學年齡段)為最低(1.36%，5/369)，以13～歲組(初、高中年齡段)和20～歲組(壯年段)患者為多見(分別為36.59%和32.24%)，其次為41～歲組(中年段)和≥60 歲組(老年段)，具體見表1。

2.患者發現途徑：369例疑似無癥狀肺結核患者中，以入學體檢發現為最高(49.32%，182/369)，其次分別為因其他疾病行肺部檢查發現后轉診(20.60%，76/369)、職工體檢(18.70%,69/369)、羈押人員體檢(11.38%，42/369)。

3. CT掃描特點：369例疑似無癥狀肺結核患者的陰影類型以單發小斑片狀、樹芽狀、結節狀陰影及結節狀、點狀鈣化影多見(55.83%)；發生部位以單側陰影(67.21%)、上肺陰影(73.98%)多見，未見粟粒狀陰影，具體見表2。

表1 各年齡組在369例疑似無癥狀肺結核患者中的分布

4.實驗室痰檢結果：369例疑似無癥狀肺結核患者中，涂陰培陰329例(89.16%)，涂陽培陽32例(8.67%)，涂陰培陽8例(2.17%)。對所有痰培養陽性標本均做菌種鑒定及藥敏試驗，未見非結核分枝桿菌及耐藥菌，其中32例痰涂片AFB陽性患者中有20例(62.50%)并發糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營養不良等疾病。

5.診斷分型情況：369例疑似無癥狀肺結核患者中疑似繼發性肺結核273例(73.98%)，疑似原發性肺結核96例(26.02%)，均無血行播散性肺結核；其中疑似原發性肺結核患者中并發結核性胸膜炎者9例(9.38%)，疑似繼發性肺結核患者中并發結核性胸膜炎者25例(9.16%)。

6.治療及轉歸：102例疑似非活動性肺結核患者中，26例在隨訪觀察過程中進展為疑似活動性肺結核(最終確診，其中痰涂片AFP陽性2例)，其中隨訪至3個月末發現6例(23.08%)、第4個月至6個月末發現17例(65.38%)、第7個月至12個月末發現3例(11.54%)，第13個月至18個月末0例。267例(72.36%)疑似活動性肺結核患者和26例(25.49%)由疑似非活動性肺結核患者進展為活動性肺結核患者，共計293例患者視病情給予抗結核藥物治療或診斷性抗結核藥物治療(在知情同意的情況下對部分需鑒別診斷的涂陰培陰患者)，治療方案為2H-R-Z-E(S)/4H-R(E)，并發結核性胸膜炎患者的治療方案為2H-R-Z-E(S)/10H-R(E)，治療期間給予全程督導或強化期督導。293例患者治療結束時，30例(10.24%)治愈、6例(2.05%)并發其他疾病死亡、18例(6.14%)排除結核病診斷、239例(81.57%)完成治療療程達到肺結核臨床治愈標準，并發結核性胸膜炎患者(34例)胸腔超聲檢查顯示胸腔積液消失。293例疑似活動性肺結核患者治療后CT表現及痰檢結果見表3。

表2 不同胸部CT掃描表現在369例疑似無癥狀肺結核患者中的分布

表3 治療后CT表現及痰檢結果在疑似活動性肺結核患者中的分布

注a：包括疑似非活動性肺結核患者中2例痰涂片AFP陽性陰轉

討 論

肺結核的臨床癥狀多種多樣，病情輕重不等，有20%的患者可無癥狀或癥狀輕微而被忽視[5]。全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，1301例活動性肺結核患者在抽樣調查前出現肺結核癥狀者有740例(56.9%)，無肺結核癥狀者561例(43.1%)[6]；提示當前所發現的無癥狀肺結核患者的數量只是其總數的“冰山一角”，早期發現并治愈無癥狀肺結核是結核病防治工作中不容忽視的一部分。

肺結核發現的主要方式分為兩類，即被動發現和主動發現[7]。被動發現指患者出現肺結核可疑癥狀后主動到醫療機構就診，其中包括因癥就診、轉診和追蹤，是一項經常性的患者發現手段；主動發現則由衛生主管部門或醫療衛生保健單位組織社區、單位等人群接受與肺結核有關的醫學檢查，以發現肺結核患者，包括普查和重點人群檢查等[8]。傳統思想觀念決定了無癥狀肺結核患者主動就診的比率極低，進而影響了疾病的早期發現，重視和加強主動發現策略是全球防治結核病的趨勢[9]。本研究結果顯示，369例疑似無癥狀肺結核患者主要為體檢發現[79.40%(293/369)]，由此可見主動發現方式對發現無癥狀肺結核的重要性，是早期發現無癥狀肺結核患者的主要措施。

本研究發現，369例疑似無癥狀肺結核患者中男性明顯多于女性，這與“肺結核各年齡組患病率均為男性高于女性”[6]的結論相一致；在13～歲組(初、高中年齡段)(36.59%)、20歲～組(32.24%)兩個年齡段較高，這可能與本研究對象來源以中學生入學、羈押人員及職工的健康體檢和“因其他疾病行肺部檢查而發現”為主有關。總體上疑似無癥狀肺結核的年齡構成與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告中“患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢”[6]的結論基本一致。

本研究還發現，369例疑似無癥狀肺結核患者與肺結核患者的CT掃描表現相近，但未見粟粒狀陰影，以單發、單側、上肺陰影多見，可能與疑似無癥狀肺結核患者多處于結核病早期，肺內病灶局限且不廣泛有關。需要說明的是，本研究中23.58%的患者CT掃描可見肺門及縱隔淋巴結腫大影、鈣化影，有可能既往罹患肺結核且并發肺門及縱隔淋巴結腫大而自愈的結果，但因無法考證，故一并納入原發性肺結核(26.02%)，導致原發性肺結核的比率較高，存在一定的統計偏倚性。

痰涂片AFB陽性的肺結核患者是結核病傳播的主要傳染源[7]。值得重視的是，本研究發現369例疑似無癥狀肺結核患者中有32例痰涂片AFB陽性[其中20例(62.50%)并發糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營養不良等疾病]、8例涂陰培陽；而在疑似無癥狀非活動性肺結核患者給予定期復查后，發現病灶進展確診為活動性肺結核的26例患者中，又有2例痰涂片AFB陽性，說明部分無癥狀肺結核患者具有很強的傳染性，是威脅公眾健康的“隱形殺手”，不容忽視。尤其對并發糖尿病、肺原性心臟病、腎病綜合征、營養不良等慢性病的患者，應常規體檢以排查肺結核。因此，主動發現疑似無癥狀肺結核患者并及時進行診斷、治療，理應成為減少潛在威脅公眾健康的重要和主要措施。

本研究結果顯示，無癥狀活動性肺結核患者只要早期發現、及時給予合理的抗結核藥物規范治療均可臨床治愈。有研究顯示，涂陰肺結核完成治療后隨訪觀察18～65個月，患者痰菌轉陽或胸部X線攝影發現典型惡化者占3.9%～32.7%[10]。而本研究對無癥狀非活動性肺結核患者經定期進行胸部CT檢驗后發現，在3～12個月內有25.49%(26/102)的患者因病灶進展被判定為活動性肺結核，比例偏高，且有2例痰涂片AFB陽性，可能與本研究隨訪納入了部分無肺結核病史的無癥狀涂陰肺結核、且未進行及時抗結核藥物治療的患者有關。同時也提醒臨床，當體檢發現疑似無癥狀肺結核時，即便被判定為非活動性肺結核，也應定期進行胸部影像學復查，做到早發現、早治療。

[1] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

[2] 龔瑜，周愛賢.無癥狀肺結核抗癆治療指征的臨床研究.臨床肺科雜志，2010,15(6)：816-817.

[3] 唐神結，高文.臨床結核病學.北京：人民衛生出版社，2011：356.

[4] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會法制司. 中華人民共和國行業衛生標準(WS 196—2017結核病分類)[EB/OL]. (2017-11-09)[2018-01-22].北京：中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會法制司,2017.http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s7852d/201711/0819ad84540b4d97a1644bbc6ec43 06d.shtml.

[5] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病. 北京：人民衛生出版社，2006.

[6] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志，2012,34(8)：485-508.

[7] 王隴德，劉劍君，姜世聞. 結核病防治.北京：中國協和醫科大學出版社，2004.

[8] 姜世聞，成君，李雪，等.肺結核患者發現方式的進展與建議.中國防癆雜志，2015,37(10)：1012-1020.

[9] 姜世聞，王黎霞.重視患者主動發現策略 提高肺結核發現水平.中國防癆雜志，2015,37(10):1009-1011.

[10] 馬艷，李亮，劉仁勇，等.涂陰肺結核流行傳播特點與隨訪預后的文獻結果分析.中國防癆雜志，2015,37(5)：520-525.