老年髖關節置換手術麻醉中腰硬聯合麻醉的應用

唐朝虎 樊鵬鑫

（新疆建設兵團第二師焉耆醫院，新疆 庫爾勒 841100）

腰硬聯合麻醉起效迅速，鎮痛與肌松完善，在近幾年得到快速的推廣[1]。但是臨床麻醉過程中發現局麻藥在椎管內麻醉時，會造成手術患者收縮壓、舒張壓波動加大，術后消化道不適、尿潴留癥狀突出。如何調整合理的局麻藥濃度，同時保證麻醉效果成為本次研究的重點。羅哌卡因在臨床中為常用的麻醉藥物，中樞神經系統毒性低。因此本文研究擬收集2015年2月至2017年2月我院接受髖關節置換手術的老年患者，分析不同濃度鹽酸羅哌卡因的麻醉效果。

表1 兩組手術時間、麻醉時間及手術出血量（±s）

表1 兩組手術時間、麻醉時間及手術出血量（±s）

組別 手術時間(min) 麻醉時間(min) 手術出血量(mL)研究組 81.36±7.25 102.32±12.57 426.35±82.31對照組 82.01±7.51 101.44±11.68 553.12±62.34 t 0.25 0.34 7.15 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組麻醉不同時間點平均動脈壓（±s）

表2 兩組麻醉不同時間點平均動脈壓（±s）

組別 麻醉前(mm Hg) 5 min(mm Hg) 10 min(mm Hg) 30 min(mm Hg) 60 min(mm Hg)研究組 93.5±8.2 93.1±9.7 93.7±9.2 90.6±10.7 89.2±9.8對照組 94.8±7.3 85.6±10.2 83.1±9.7 83.3±9.8 81.3±8.5 t 0.16 5.84 5.99 8.52 6.51 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組感覺、運動阻滯情況對比（±s）

表3 兩組感覺、運動阻滯情況對比（±s）

運動阻滯起效時間(s) 消退時間(min) 起效時間(s) 恢復時間(min)研究組 18.2±2.9 74.9±5.1 9.3±2.4 78.4±15.4對照組 17.6±2.35 95.1±6.8 8.8±1.5 101.3±8.7 t 0.29 6.94 0.24 5.87 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 感覺阻滯

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2015年2月至2017年2月我院接受髖關節置換手術的老年患者150例，隨機分為：研究組和對照組，各75例。研究組平均年齡（76.2±12.7）歲，性別：男45例，女30例，對照組平均年齡（77.1±13.1）歲，性別：男49例、女26例，兩組性別，年齡無差異。入選標準：①疾病類型為髖關節骨性關節炎、股骨頭無菌性壞死、股骨頭嚴重變形等。②無嚴重的心肺疾患。③單側腰硬聯合麻醉。排除標準：①側肌力異常者。②不能耐受手術者。③酗酒、藥物濫用史者。④語言不通、老年癡呆癥者。

1.2 研究方法。主要器械：三通連接裝置、腰-硬聯合穿刺包、深靜脈穿刺包、多功能麻醉機、監護儀等。麻醉方法：①入室后監測生命體征，建立右側鎖骨下靜脈通路，監測CVP及MAP，輸入乳酸鈉林格注射液。②于L3～4或L2～3間隙穿刺，穿刺針進入硬膜外腔，插入腰穿針，研究組注入0.25%羅哌卡因（國藥準字H20113445，揚子江藥業，0.75%羅哌卡因1 mL+注水2 mL），對照組注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H20113445，揚子江藥業，0.75%羅哌卡因1 mL+注水1 mL），速度為0.12 mL/s。③患側朝上，確定麻醉平面后，進行手術。術中出現低血壓時給予麻黃堿（國藥準字H12021197，天津金耀藥業）6 mg；心率過慢時給予阿托品（國藥準字H33020086，杭州民生藥業）0.25 mg。④手術結束后給予硬膜外自控鎮痛。

1.3 觀察指標：對比①兩組手術時間、麻醉時間及手術出血量。②兩組麻醉不同時間點平均動脈壓。③兩組感覺、運動阻滯情況。

1.4 統計學方法：SPSS17.0軟件分析，計數資料χ2檢驗，計量資料t檢驗，P＜0.05為差異有意義。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、麻醉時間及手術出血量：兩組手術時間、麻醉時間比較無差異（P＞0.05）；兩組手術出血量比較有差異（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組麻醉不同時間點平均動脈壓：兩組麻醉前平均動脈壓比較無差異（P＞0.05）；兩組麻醉5、10、30、60 min平均動脈壓比較有差異（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組感覺、運動阻滯情況對比：兩組感覺阻滯、運動阻滯起效時間比較無差異（P＞0.05）；兩組感覺阻滯消退時間、運動阻滯恢復時間比較有差異（P＜0.05），見表3。

3 討 論

髖關節是人體的主要承重關節之一，老年人群極易發生股骨頭、股骨頸骨折。1938年國外學者Willess首次將全髖關節置換術用于臨床，并在近幾年得到快速的發展。高齡患者器官衰老性退變，伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，選擇合適麻醉方法和藥物成為臨床研究的重點[2]。全髖關節置換術的麻醉方法分為全麻或局部阻滯，硬膜外麻醉起效慢，麻醉不良反應多。單次腰麻平面不易控制。腰硬聯合麻醉于1981年被國外學者Brownridge首先應用，其結合了腰麻和硬膜外的優點，廣泛應用于全髖關節置換術中。腰硬聯合麻醉用藥濃度偏大，雖然可獲得優異的鎮痛、肌松效果，但難免出現不良反應，如低血壓、術后運動恢復延遲、尿潴留等[3]。

腰麻中，運動神經阻滯平面的高度過高時會造成肋間肌麻痹，影響呼吸、循環功能。羅哌卡因優點是低濃度時感覺-運動神經阻滯分離現象明顯[4]。動物實驗表現，2%羅哌卡因的濃度以下時，對脊髓血流無影響。還有學者指出羅哌卡因減少神經纖維膜對鈉離子的通透性，使應激閾值提高，優先阻滯感覺纖維，使運動纖維阻滯輕微。可以看出在老年髖關節置換手術中使用羅哌卡因符合鎮痛完善，對肌松要求不高的特點。此外藥理學指出羅哌卡因血漿蛋白結合率低，因此對血腦屏障穿透能力差，使用后對中樞神經不良反應少[5]。

本次研究中我們發現兩組手術出血量及麻醉5、10、30、60 min手術出血量和感覺阻滯消退時間、運動阻滯恢復時間比較有差異（P＜0.05）。因此，本文認為相對于0.5%羅哌卡因，腰硬聯合麻醉中使用0.25%羅哌卡因對于接受髖關節置換手術的老年患者更為安全，術中血流動力學平穩，術后組感覺阻滯消退時間、運動阻滯恢復時間快。

[1] 鄧軍,廖增定,馮熙穎.輕比重布比卡因復合舒芬太尼單側腰麻在老年人下肢手術的應用[J].右江醫學,2012,40(6):848-849.

[2] 張振明,蔡鐵良.小劑量低濃度羅哌卡因在腰-硬聯合麻醉中的臨床應用研究進展[J].臨床軍醫雜志,2012,40(6):1550-1552.

[3] 瞿煦臨,李江,張巍,等.不同濃度羅哌卡因復合諾楊硬膜外阻滯用于剖宮產的臨床觀察[J].西部醫學,2013,25(1):111-113.

[4] 劉國澤,王涵.輕密度與重密度布比卡因在下肢手術麻醉中的對比分析[J].現代預防醫學,2012,39(9):2361-2363.

[5] 董建國,張友宏.高齡患者在腰-硬聯合麻醉下行人工股骨頭置換術的麻醉體會[J].衛生職業教育,2012,30(2):144.