機械取栓和支架植入治療動脈粥樣硬化性顱內(nèi)大血管閉塞療效對比研究

周騰飛，朱良付，李天曉，王子亮，薛絳宇，白衛(wèi)星

急性大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中有較高的致死致殘率，是缺血性卒中的重要類型[1]，而這類卒中患者正是血管內(nèi)機械再通治療的目標(biāo)人群。動脈粥樣硬化性疾病是導(dǎo)致顱內(nèi)大血管閉塞的重要病因，特別是在亞洲國家更為普遍[2]，和心源性大血管閉塞導(dǎo)致的急性卒中相比，可回收支架取栓治療這類卒中效果較差，相當(dāng)一部分患者需要額外的補救性治療措施。另有研究顯示，對于這類卒中患者使用血管成形術(shù)可以有效再通血管[3]。然而，對這類患者最有效的再通方式依然未知。本研究回顧性分析本中心2014年1月-2016年6月救治的動脈粥樣硬化性大血管閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者的臨床資料，探索首次使用可回收支架取栓（聯(lián)合或不聯(lián)合補救措施）和直接支架植入兩種治療措施對這類疾病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 患者基本資料 連續(xù)納入本中心行血管內(nèi)再通治療的急性缺血性卒中患者的臨床資料，所有的患者資料均為前瞻性搜集。所有納入本研究的患者的入組標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18歲；②發(fā)病至穿刺時間前循環(huán)≤8 h，后循環(huán)≤24 h；③再通術(shù)前排除顱內(nèi)出血；④基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥8分；⑤術(shù)前影像學(xué)證實顱內(nèi)大血管閉塞；⑥明確大血管閉塞原因是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致；⑦患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對已知造影劑或介入相關(guān)器材過敏患者；②遺傳性或獲得性出血體質(zhì)；③動脈粥樣硬化以外的其他原因?qū)е碌拇笱荛]塞；④重要臟器功能衰竭；⑤預(yù)期壽命＜90 d。

1.2 治療方法 全身麻醉（或局部麻醉）下，經(jīng)股動脈穿刺，導(dǎo)入6F導(dǎo)管鞘，選擇6-8F導(dǎo)引導(dǎo)管，先用0.014英寸（0.36 mm）微導(dǎo)絲協(xié)同造影導(dǎo)管通過閉塞段，撤出微導(dǎo)絲后行逐步回撤微導(dǎo)管行分段造影明確閉塞部位，將Rebar18頭端置于閉塞段以遠(yuǎn)至少5 mm，經(jīng)Rebar18微導(dǎo)管謹(jǐn)慎將Solitaire AB遠(yuǎn)端送達(dá)微導(dǎo)管頂端，緩慢回撤微導(dǎo)管釋放支架，即刻造影檢查血管血流情況，3～5 min后回撤取栓，將導(dǎo)管逆行向上對Solitaire AB的半支架部分行部分回收，關(guān)閉指引導(dǎo)管尾端三通連接的灌注水，并用50 ml注射器連接指引導(dǎo)管尾端三通的開放端給予持續(xù)抽吸，取栓過程視情況配合使用抗血小板藥物，取栓次數(shù)一般不超過3次。本組納入的串聯(lián)閉塞患者采取的措施為先使用血管成形術(shù)等方式開通近端血管，然后使用Solitaire可回收支架行遠(yuǎn)端取栓治療。術(shù)后造影觀察血流情況，若開通不理想或取栓后30 min內(nèi)出現(xiàn)狹窄或再閉塞，經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)師評估后決定是否行支架植入術(shù)，支架植入后給予鹽酸替羅非班靜脈注射（0.1 mg/kg）。手術(shù)全程肝素化，術(shù)后即行動態(tài)計算機斷層掃描（computed tomography，CT）掃描，明確有無顱內(nèi)出血。

支架植入方法：將微導(dǎo)管送入狹窄或閉塞血管的遠(yuǎn)端，引入支架至狹窄或閉塞處并釋放支架，必要時配合球囊擴張，根據(jù)血管形態(tài)及狹窄閉塞階段選擇支架類型，要求支架易到達(dá)并通過狹窄或閉塞段血管，支架直徑略大于血管內(nèi)經(jīng)，支架長度超過狹窄或閉塞階段兩端各3 mm，支架釋放后造影檢查狹窄解除、支架貼壁及血流情況。部分可回收Solitaire支架取栓效果較差的患者在取栓后將取栓裝置解脫植入病變部位。手術(shù)全程肝素化，術(shù)畢即行動態(tài)CT檢查有無顱內(nèi)出血。

1.3 術(shù)后管理及療效隨訪 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，術(shù)后48 h內(nèi)行影像學(xué)檢查，再次檢查患者有無顱內(nèi)出血及新發(fā)栓塞情況，部分植入支架的患者，術(shù)后24 h內(nèi)給予持續(xù)靜脈注射鹽酸替羅非班，后給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療。血流再通評估使用腦梗死溶栓分級系統(tǒng)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）血流分級定義TICI≥2b/3為成功再通[4]，癥狀性顱內(nèi)出血定義為任何性質(zhì)的顱內(nèi)出血，且伴隨NIHSS評分增加≥4分。術(shù)后48 h神經(jīng)功能改善定義為NIHSS評分減少≥4分，術(shù)后90 d對患者進(jìn)行入院復(fù)查或電話隨訪，定義改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分為預(yù)后良好[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以表示，計量資料數(shù)據(jù)差異顯著性檢驗采用方差分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共計納入72例動脈粥樣硬化性顱內(nèi)大血管閉塞的缺血性卒中患者，排除8例使用其他血管內(nèi)治療方式（動脈內(nèi)溶栓、血栓抽吸系統(tǒng)抽栓等）作為首選治療措施的患者，共有48例患者納入了可回收支架取栓組，16例患者納入了支架植入組。兩組患者的臨床基線特征如性別、年齡、病史、基線評分等差異無顯著性，兩組患者從發(fā)病至穿刺的時間差異亦無顯著性（表1）。

可回收支架組最初取栓再通率為18.75%，37例患者接受了其他補救性治療方式，包括血管成形術(shù)、血栓抽吸術(shù)等，最終整體再通率兩組相當(dāng)，差異無顯著性。術(shù)中操作時間相比，支架植入組較短。兩組短期預(yù)后以及3個月良好預(yù)后相比較未見差異，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也未顯示出差異（表2）。

表1 可回收支架組和支架植入組患者臨床基線特征

表2 可回收支架組和支架植入組治療方式及預(yù)后對比

3 討論

隨著近期數(shù)項大型血管內(nèi)治療試驗結(jié)果的發(fā)布[6-10]，可回收支架取栓被推薦為治療急性顱內(nèi)大血管閉塞首選治療措施[11-12]。然而，即便使用最新型的可回收支架取栓裝置，其取栓效率依然受到限制，特別是對于閉塞血管處存在嚴(yán)重原位狹窄的患者。支架植入可以快速有效開通閉塞血管，常常作為大血管閉塞性卒中血管內(nèi)治療的補救性治療措施，用于其他治療措施開通失敗后[13-15]，但其潛在出血風(fēng)險、術(shù)后長期抗血小板治療以及遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險依然存在爭議，目前臨床指南并不推薦支架植入作為首選治療方式。

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是導(dǎo)致顱內(nèi)急性大血管閉塞的重要病因，特別是在亞洲國家更為常見[2]。和心源性卒中相比，顱內(nèi)動脈粥樣硬化性大血管閉塞往往合并有較重的閉塞處原位狹窄，這類患者往往負(fù)荷的血栓量較低，側(cè)支循環(huán)更好，其再通治療時間窗也往往認(rèn)為更長，而這類患者也被認(rèn)為容易發(fā)生進(jìn)展性卒中，其成功再通后血管再狹窄的風(fēng)險更高，高血壓、抽煙、糖尿病等被認(rèn)為動脈粥樣硬化性疾病的危險因素[16-17]。

本研究使用可回收支架取栓作為第一治療措施治療時閉塞血管的成功再通率僅僅為18.75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于既往研究58%～88%的再通率，在可回收支架組中77%的患者使用了其他治療措施。可回收支架取栓裝置原本為栓塞性大血管閉塞設(shè)計，適宜抓取質(zhì)軟的血栓，對于心源性大血管閉塞的治療效果較佳，但對于合并原位狹窄的大血管閉塞效果欠佳，往往難以解除原位狹窄[18]。另外，使用可回收支架取栓也容易導(dǎo)致血管壁的損傷，增加再通血管早期再閉塞的風(fēng)險。而支架植入對于存在原位狹窄的閉塞效果較好，可大大改善術(shù)后殘余狹窄，減少早期再閉塞。

急性早期再閉塞是影響最終再通率的一個重要因素，這和再通血管處血小板的快速聚集有關(guān)，早期再狹窄率較高，特別是存在嚴(yán)重原位狹窄的血管，血小板抑制劑的使用可以有效防止血管早期再閉塞[19]。另外，局部抗血小板藥物的使用還可實現(xiàn)再閉塞血管的復(fù)流再通[20]，而血管內(nèi)治療聯(lián)合抗血小板的應(yīng)用有可能增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[21]。對于支架植入且出現(xiàn)腦出血的術(shù)后患者，其抗血小板治療較為矛盾，一方面抗血小板的使用有可能加重出血，而不使用抗血小板藥物治療將增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，因此這類抗血小板治療要高度個體化，充分評估患者出血與栓塞風(fēng)險。本研究中一例支架植入后出血患者，酌情考慮后給予單聯(lián)抗血小板治療1周，后給予雙聯(lián)抗血小板治療。

本研究治療結(jié)果顯示，相比使用可回收取栓支架作為首選治療措施開通動脈粥樣硬化性大血管閉塞，支架植入是一種高效開通閉塞血管的方式，同時支架植入減少了操作步驟，減少了血管內(nèi)使用器材的使用，并可以有效防止早期再狹窄的發(fā)生。盡管初次使用可回收支架取栓治療再通率較低，相當(dāng)一部分患者需要額外的治療措施，然而，可回收支架是一種快速創(chuàng)建通路的方式，并可以取出部分血栓，有助于下一步的治療，部分單純使用可回收支架達(dá)到成功的患者避免了永久性支架植入帶來的弊端。

本研究存在著一些不足之處：第一，本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，可能存在結(jié)果偏倚；第二，納入患者在血管內(nèi)治療前使用靜脈溶栓的比例較低，大部分患者僅僅使用血管內(nèi)開通治療；第三，本研究同時納入前后循環(huán)缺血患者，其缺血耐受特點、納入時間窗長短以及出血并發(fā)癥等都可能存在差異，這對結(jié)果會產(chǎn)生一定的偏倚。未來需要更多相關(guān)研究去證實動脈粥樣硬化性大血管閉塞患者最佳的治療方式。

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