臨床疾病診斷與手術操作名稱標準庫的構建

張萍 陳學濤 唐自云 周來新

【提 要】 為滿足結構化病案檢索、臨床路徑、DGRs等不同層面對醫療信息標準化的需求，以新版電子病歷結構化診斷功能為契機，通過對臨床診斷與手術操作名稱標準庫的構架設計，構建內容、構建方法、錄入系統的開發等方面研究，構建全新的標準的臨床診斷字典庫(方位庫、診斷庫、病理庫、分期分型庫、補充庫)、手術操作名稱字典庫(方位庫、手術操名稱庫)。實現臨床疾病診斷與手術操作名稱的統一命名，規范臨床醫師對疾病診斷與手術操作的命名，提高疾病診斷與手術操作名稱標準化水平，為醫療信息標準化的實現奠定了重要的數據基礎。

隨著互聯網、云計算和移動醫療發展，醫療大數據時代已經來臨。如何對醫療大數據進行有效分析利用，使之產生社會效益和經濟效益，醫療信息標準化是關鍵。診斷與手術操作臨床命名標準化作為醫療信息標準化的重要內容之一，與臨床信息化息息相關，對醫療信息標準化實現起著至關重要的作用。由于目前，醫療行業沒有統一的、標準的臨床疾病診斷與手術名稱，導致疾病診斷與手術名稱不規范，這樣，勢必會影響醫療數據的檢索利用。因此，我院為了提高臨床疾病診斷與手術操作名稱標準化水平，加強醫療信息標準化建設，開展了臨床診斷與手術操作名稱診斷庫的構建[1-6]。

一、標準庫的組成結構

1. 臨床診斷字典庫

臨床診斷字典庫由方位庫、診斷名稱庫、病理庫、分期分型庫及補充庫5部分組成；以疾病診斷庫為主體，其余四個庫為輔助。

(1)方位庫： 由不同方位、部位等組成，如上葉、下葉、左側、右側、M1段、骶1等。方位庫選用時，支持同時選取多個方位庫條目。根據項目預研究結果，方位庫至少包括600條目。

(2)疾病診斷庫： 以ICD-10疾病分類庫的標準診斷名稱為基線擴建。包括傳染病、腫瘤、血液、內分泌、循環、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、皮膚、妊娠分娩、圍生期、中醫、損傷與中毒等系統的疾病診斷名稱。本項目預研疾病診斷庫不少于10萬條臨床疾病診斷名稱。

(3)病理診斷庫： 由良性腫瘤、惡性腫瘤、 動態未定腫瘤、原位癌、繼發性惡性腫瘤等組成，預計至少包含 2 300條病理診斷名稱。

(4)分期分型庫： 由分期、分級、分型等組成。預計至少5 000條目。

(5)補充庫： 由待診、化療療程、免疫治療等內容組成。預計至少100條目。

2. 手術操作名稱字典庫: 手術操作名稱字典庫由方位庫和手術操作名稱庫2部分組成。手術字典庫以手術操作名稱庫為主體，方位庫為輔助。

(1)方位庫： 由方位、部分解剖部位等組成，如：左側、右側、上、中、下、脊柱椎體數等。本項目預研至少500條。

(2)手術操作名稱庫： 以ICD-3-CM-9手術操作分類標準庫為基礎擴建。包括神經系統、內分泌、眼、耳部、鼻口咽、呼吸系統、心血管、血液和淋巴、消化系統、泌尿系統、男性器官、女性器官、產科、肌肉骨骼、體被、治療性與檢查性等手術操作名稱。本項目預研建立至少3萬條手術操作名稱。

(3)手術分級庫： 根據手術分級管理需求，對手術操作名稱庫的手術操作名稱進行逐一對應的手術等級定義。

二、標準庫構建方法

1. 標準庫的完善： 本項目字典庫的建立，改變傳統的對歷史醫療數據進行篩選與清洗的方式，采用以ICD-10 與ICD-9-CM-3分類標準庫名稱為基準牽引導向，在每條標準名稱下逐條建立標準化的臨床診斷與手術操作名稱。ICD-10與 ICD-9-CM-3分類標準庫名稱的完整與準確與否，直接影響臨床字典庫建立的質量。因此，在把握保持疾病分類體系的先進性、掌握最新醫學前沿動態的情況下，對ICD-10兼容與ICD-9-CM-3名稱的進行了完善。完善的方法包括： ①參照美國的臨床修訂版疾病分類體系 (ICD-10-CM 2013)，引入臨床最新診斷術語和診斷方法，如：透壁急性心肌梗死與非透壁區急性心肌梗死，臨床字典庫為ST 段抬高型心肌梗死與非 ST 段抬高型急性心肌梗死；②參考衛生部2011版國際疾病分類ICD-10名稱，以及國際疾病分類第九版臨床修訂本手術與操作ICD-9-CM-3分類(2011版)；③參考2015年醫療保險診斷庫的疾病名稱和治療操作的手術名稱，使臨床字典庫的名稱與醫保收費項目有機結合；④參考DRGS使用的國際疾病分類ICD-10臨床版和ICD-9-CM-3臨床版的分類原則及應用指導；⑤參考《國際疾病分類腫瘤學專輯》(ICD-0第三版)；⑥增加國家中醫藥局制定的關于中醫診斷標準 “病與癥”的名稱，規范中醫專科收治病種的命名方法，改變中醫收治疾病應用西醫診斷名稱來命名的傳統方式[7-11]。

2. 條目的臨床專科分組： 完成疾病診斷與手術分類標準庫的擴充和完善后，對完善的分類庫進行臨床專科分組。ICD-10疾病分類庫共21章節，按照涉及收治病種的科室進行病種名稱與代碼的歸類分組，總計歸類分組為25個科室的組別。如：傳染病(A00-B99)歸類分組為消化內科、呼吸內科、神經內科等；圍生期疾病(P00-P04)歸類分組為兒科；消化系統疾病(K00-K93)歸類分組為消化內科、肝膽科、普外科等；循環系統歸類(I00-I99)分組為心血管內科、心血管外科、神經內科、神經外科、普外科等；先天性疾病(QQ00-Q99)歸類分組為神經外科、心血管外科、眼科、骨科、泌尿外科、婦產科等；病理分類章節(M80000-M99700)歸類分組為病理科[12-17]。ICD-9-CM-3分類庫名稱按照手術科室進行手術名稱與代碼的歸類分組，總計歸類分組為18個手術科室的組別。如：神經系統手術(01-05))分組為神經外科、骨科；內分系統手術(06-07)分組為普通外科、神經外科及胸外科；消化系統手術(42-54)分組為胸外科、普通外科及肝膽外科；體被系統手術(85-86)分組為皮膚科、整形美容科等[18-23]。

3. 條目系統錄入： 為了方便臨床字典庫建立時的導引與提示，充分利用信息化系統為臨床字典庫建立服務。本項目設計開發了網絡版 “臨床疾病診斷與手術名稱字典庫錄入系統”。 錄入系統的基礎數據是ICD-10 與ICD-9-CM-3標準庫歸類分組后的代碼與名稱。此系統根據歸類組別(專科)設置用戶名，各專科人員進入錄入系統后，對分發的ICD-10 與ICD-9-CM-3 名稱條目逐一填報臨床命名名稱；同時，本系統提供對應的ICD-10 和ICD-9-CM-3分類代碼的臨床命名歷史記錄，供專科人員錄入時參考。本系統實現了錄入后數據的自動匯總、審核、去重功能。

4. 條目的構建: 臨床字典庫的構架設計、ICD分類庫擴充完善、ICD分類庫專科分組和臨床字典庫采集工具開發等完成后，進入關鍵的臨床字典庫名稱的收集、審核、錄入與建立。本系統在構建臨床字典庫時，除了對臨床診斷與手術操作名稱建立外，同時還對手術操作字典庫內手術操作名稱進行手術分級的定義，建立手術分級字典庫。

(1)字典庫名稱收集、錄入與審核： 各臨床科室根據分配的ICD-10疾病名稱庫和ICD-9-CM-3手術操作名稱庫代碼段，在全科范圍內收集、整理臨床疾病診斷和手術操作名稱。要求臨床診斷名稱必須包括部位、病因、癥狀、病理等基本要素；手術操作名稱必須包括部位、術式、目的、器械(手法)等基本要素。對臨床常見病、多發病、專科病及疑難雜癥等盡可能完整的收錄在臨床診斷字典庫中；手術操作名稱庫除收集常規手術外，盡可能收集臨床新技術新業務名稱與對應的手術分級。杜絕使用口頭語、地方語、簡化語等不規范的醫學名稱；如：高血壓極高危-高血壓很高危(臨床字典庫)；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病-1、2型糖尿病(臨床字典庫)等[24-29]。字典庫名稱收集完畢，各專科指定一名主治醫師以上人員通過錄入系統進行字典庫名稱的錄入。錄入完成后，臨床科室組織項目負責人審核診斷與手術操作名稱的準確性，確保數據錄入質量

(2)字典庫科室交叉審核： 臨床科室建立字典庫的歸類分組，只是歸類于收治標準相對常見的科室，實際科室收治病種存在大量交叉性，因此，歸類組別(科室)建立完成的字典庫，還需未歸類組別(科室)的交叉審核，才能保證臨床字典庫名稱的完整性和廣泛性，如：循環系統疾病除了心內科、心外科、神經外科及神經內科等歸類組別(科室)建立外，還需腎內科、內分科及胸外科等未歸類組別(科室)的審核。

(3)字典庫專家集中審核論證： 由于臨床字典庫建立采用的是歸類分組的方式，即使經過了交叉審核階段，但仍然存在一些以科室習慣為主導的名稱，或者遺漏建立臨床診斷與手術操作名稱。因此，專家組匯總審核確認是臨床字典庫建立的重要環節，也是臨床字典庫標準化實現的關鍵。如在本項目預研究中，診斷名稱“肺惡性腫瘤”，胸外科建立名稱為“肺癌”，呼吸內科和腫瘤科建立名稱為“原發性支氣管肺癌”，經臨床字典庫專家審核確定，統一臨床字典庫標準化名稱為“原發性支氣管肺癌”。

三、標準庫的臨床應用

本項目通過臨床字典庫構架設計、ICD分類庫擴充完善、ICD分類庫專科分組收集診斷與手術操作名稱、臨床字典庫錄入系統的采集去重，以及專家審核修正與確定，構建了全新的、海量的、標準的臨床診斷字典庫(方位庫、疾病診斷庫、病理診斷庫、分期分型庫、補充庫)和手術操作字典庫(方位庫、手術操作名稱庫)。臨床字典庫應用于電子病歷系統后，既可規范臨床醫師對疾病診斷與手術操作的命名，杜絕長期以來疾病診斷與手術臨床命名的隨意性，提高了臨床疾病診斷與手術名稱標準化水平[30-33]。同時，也使臨床診斷與手術操作名稱自動匹配ICD-10與ICD-9-CM-3的分類編碼，避免了人工錄入分類編碼帶來的不確定性，確保了疾病與手術分類編碼的質量與效率。同時，本項目作為一項臨床醫療信息標準化研究，實現了臨床疾病診斷與手術操作名稱的統一命名，為醫療信息標準化的實現奠定了重要的數據基礎，對推進DRGS付費管理、臨床路徑實施、手術分級管理、病歷結構化檢索利用、臨床輔助決策、慢病管理等臨床信息化領域的研究與應用，可起到重要的支撐作用，同時也可廣泛應用于各級各類醫療機構臨床和管理業務。