血液凈化專科護士/師核心能力培養的教學模式

梁莉 羅紀聰 郭佳 劉大雙 鄧笠 梁艷

血液凈化(blood purification, BP)在臨床上已廣泛應用，救治了大量急診危重病患者，如急性腎功能衰竭(acute renal failure, ARF)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)、急性肝功能衰竭(acute liver failure, ALF)、多重感染(multiple infections)、藥物中毒(drug poisoning)、高鉀血癥(hyperkalemia)以及多種急癥危重疾病。目前，BP技術在急癥危重疾病領域得到廣泛的應用，并已成為急癥及ICU治療危重疾病患者的一項重要技術[1-6]。因此，大力培養BP專科護士，提高專業知識、技能操作、臨床經驗至關重要，現將我們對BP專科護士核心能力培養的教學模式報道如下。

一、血液凈化技術概述及其原理

1. 血液凈化技術概述: 血液凈化學是在血液透析療法的基礎上，逐漸形成的一門新學科，它是很多治療方法的總稱，其共同特點是通過體外循環，借助各種凈化裝置清除血液中的病理性物質，以達到血液凈化的目的。血液凈化包括血液透析(hemodialysis, HD)、血液濾過(hemofiltration, HF)、血液透析濾過(hemodiafiltration, HDF)、血液灌流(blood perfusion)、血漿置換(plasma exchange)、免疫吸附(immunosorption)、連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)等幾大類治療方式。CRRT又包含多種治療模式，包括連續靜脈-靜脈血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration, CVVH)、緩慢連續超濾(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、連續靜脈-靜脈血液透析(continuous venous-venous hemodialysis, CVVHD)、連續靜脈-靜脈血液透析濾過(continuous venous-venous hemodiafiltration, CVVHDF)、連續性高通量透析(continuous high flux dialysis, CHFD)、配對血漿濾過吸附(paired plasma filtration adsorption, CPFA)、高容量血液濾過(high volume hemofiltration, HVHF)、脈沖式高容量血液濾過(pulsed high volume hemofiltration, PHVHF)及雙腔血液透析濾過(double lumen hemodiafiltration)等。

2. 血液凈化技術的基本原理: 血液凈化溶質轉運機制中，不同的治療模式，清除溶質的原理各不相同。常見溶質清除模式有彌散、對流和吸附。對流和彌散是溶質清除的主要方式，在實際中完全區分這兩種機制很困難，它們在溶質轉運時連續且同時發生作用，由于這個原因，只能說明治療是彌散為主還是對流為主，而非單純的對流或彌散。由于膜結構的改進，吸附清除也成為血液凈化溶質除的重要方式。

(1)對流： 對流是描述溶質與溶劑同時隨超濾跨半透膜的轉運，在跨膜壓(transmembrane pressure, TMP)作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即對流，與跨膜壓梯度呈正相關。水分的清除是腎臟替代治療的一個重要目標，主要通過超濾進行。

(2)彌散： 彌散指由化學濃度梯度作驅動力的溶質跨半透膜轉運方式，溶質分子總是從高濃度側向低濃度側運動，最終達到平衡。在連續血液凈化系統中，如CVVHD，當透析液流量較低(<35 ml/min)和血流量較高時(150～200 ml/min)時，彌散清除率與透析液流量呈線性關系，如尿素氮、肌酐及尿酸這些小分子物質的彌散清除率，但溶質分子量越大，這種線性關系越差，因此，以單純彌散模式操作，對細胞因子、補體、多肽和某些前列腺及血小板活化因子等清除差。

(3)彌散和對流結合： 血液凈化治療中，除了CVVH治療模式，很少有單純彌散或對流清除模式，多為兩者結合。一般認為，彌散對小分子溶質的清除效果比對流好，而對流則比彌散清除中大分子溶質效果好。CVVHD、CHFD等方式都能結合對流和彌散的優點，對大、中小分子溶質均可滿意清除。

(4)吸附： 吸附作用為溶質被吸附到濾器膜表面，是除彌散、對流外的第三種溶質清除方式。但吸附具有特異性，吸附能力決定于溶質與膜的化學親和力及膜的吸附面積。膜的疏水性越強，吸附能力越強。大多數合成膜材料由高度疏水性物質(聚砜，聚酰胺等)組成，對帶電荷的多肽、毒素、細胞因子等吸附能力增強。例如PAN/AN69膜可吸附白蛋白、補體、IL-1炎性介質、溶菌酶等。濾器膜對補體成分的吸附清除，可避免補體激活，提高了濾器生物相容性。同時對炎癥介質及細胞因子的吸附清除，可改善機體的過度炎癥反應，廣泛應用于治療ARF的MODS、ARDS、敗血癥等[7]。

二、血液凈化專科護士核心能力培養的目標

1. 血液凈化專科護士核心能力概念

美國護士協會(ANA)認為: 血液凈化專科護士是指在一個特定領域、掌握全面的護理知識和熟練的技能、取得專科護士執照的護士[8]。血液凈化專科護士則是指以血液凈化患者為對象，為患者提供一系列治療、監控、支持和幫助等專業性較強服務的護理工作者[9]。有學者結合來自美國、澳大利亞、我國香港地區對專科護士核心能力的界定總結出核心能力的4個組成部分：臨床護理能力、領導與決策能力、教育與指導能力和科研能力。還有學者研究確定血液凈化專科護士核心能力包括6個一級指標，涵蓋了臨床實踐、思維判斷、專業發展、科研、教學和管理綜合能力，以及25個二級指標和107個三級指標[10-13]。

2. 血液凈化專科護士核心能力培養目標

結合已經確定的血液凈化專科護士核心能力培養內容，結合我國專科護士教育現狀，針對以護士核心能力為導向的培養模式，提出了幾點建議：①加強臨床帶教老師隊伍建設：血液凈化護士遴選條件嚴苛，臨床帶教老師需經全國三級甲等醫院血液凈化中心為期三月的進修并血液凈化專科證書，每年參加血液凈化短訓班或相關學術會議至少1次，參加醫院持續質量改進或品管圈活動及護理教學擂臺賽；②構建以“護士核心能力”培養為目標的課程體系：以護士核心能力為目標的培養模式從新定位課程性質和課程內容，更靈活有效的教學形式，設立新的評價方式；③加強校與院、科與科、醫與護合作，聯合培養血液凈化專科護理人才；④重視學員的循證醫學思維及創新思維：一個專業血液凈化護士是否具有創新能力，是“一流人才和三流人才之間的分水嶺。臨床護士每天忙碌于臨床護理工作，缺乏對相關領域最新進展的了解。在面對疾病護理時只憑經驗處理，或詢問上一級護師，不善于獨立思考，缺乏循證醫學思維及創新思維，狹隘了自己的臨床思維，使思考變得機械化、固定化；⑤落實專科護士導師指導機制[14-16]。

3. 血液凈化專科護士核心能力培養的課程設置

(1)明確培訓目標： 按照核心能力培養理論，根據基層護士對血液凈化相關知識的需求情況，結合臨床實踐，設定的培訓目標是促進區縣血液凈化療法的應用和提高透析質量，使血液凈化的治療和教育達到統一模式，提高血液凈化護理水平，提升血液凈化患者生存質量。因此，培訓內容包括知識的培訓及臨床實踐技能的提高，使經過培訓的血液凈化護士各項工作能規范、統一，具備血液凈化專科護士的職業態度及素質要求；熟練掌握血液凈化基礎理論知識及各項護士技術操作，勝任血液凈化責任護士的護士工作；理解和陳述血液凈化質量標準；獨立管理血液凈化患者，并進行基本隨訪及動態地評估血液凈化患者。

(2)合理設置課程： 實施護士核心能力培養，可以采取滲透性的教學方法，把護士核心能力的培養滲透在血液凈化專業的教學過程中，如在血液凈化理論基礎知識培訓中滲透臨床護理、倫理與法律實踐、專業發展能力；血液凈化患者及隨訪管理中滲透領導能力；護理查房及情景教學中滲透人際關系能力等。在專業課程教學中滲透護士核心能力的培養，構建以護士核心能力為主的專業課程體系，明確培養目標[17-20]。

三、血液凈化專科護士核心能力培養的方法

針對血液凈化專科護士培養教學模式較單一，臨床科研活動相對較薄弱的問題，擬采取理論知識培訓為團體培訓，臨床實踐設立一對一導師負責制。具體實施是學員與帶教老師共同分管血液凈化患者，從血液凈化患者治療前評估、血液凈化上下機操作、教育培訓及門診隨訪管理，整體管理患者。通過病案教學法、小組討論法、情境教學法、門診隨訪示范等形式將理論知識與臨床實踐相結合以達到具備血液凈化專科護士核心能力的目的。

1. 病案教學法： 開展“基于問題的教學模式”(problem based learning, PBL)，以問題為導向的臨床病例討論式教學，病案教學法模式以臨床血液凈化患者為核心，以血液凈化護理過程為主線，以突出問題為導向，通過“提出問題、收集資料、解決問題、總結知識”四個方面而進行教學實施。其主要環節是要求學員聯系患者的病情，提出問題。因每個患者的問題都是不同的，即使在教課書中也未必能找到全部答案，這就需要學員主動學習、思考，查閱相關的專科知識及資料。從護理某一個終末期腎病擬選擇血液凈化治療方式的患者著手，系統講述血液凈化的定義、原理、適應證、主要并發癥、透析充分性、門診隨訪如何實施，目前血液凈化護理的研究熱點和爭議等，使學員對血液凈化有一個系統的、全面的了解。

2. 小組討論法： 血液凈化持續質量改進教學內容擬采用“小組討論法”，課前讓學員利用圖書和網絡查閱資料，改進項目可選：血液凈化患者血壓管理、營養改善管理、貧血改善管理、血液凈化相關腹膜炎預防等。學員將自己查到的信息在組內開展交流、相互討論，各小組進行中心發言，其他學員可以進行補充和質疑，最后由導師進行總結，歸納教學的重點和難點。

3. 情境教學法： 在整個教學過程中穿插安排3～4次情境教學，包括了角色扮演和情境演練兩種方式。首次角色扮演的情境教學可安排任課教師扮演患者，學員扮演護士，內容包括血液凈化患者入組評估、門診隨訪評估及體檢、電話隨訪以及血液凈化相關腹膜炎和血液凈化管道意外損壞或脫落緊急處理流程等內容。由此判斷患者的病情，提出主要的護理問題和護理措施。經過兩次以上的訓練后，再由學員分別扮演患者和護士進行角色扮演。評價學員的知識運用和實際操作的能力，特別是與患者溝通的技能。

4. 加強教學單位合作： 實施校與院、科與科、醫與護合作培養護理人才，利用醫學院校資源，在學習《腹膜的解剖和生理》課時請學校解剖教研室授課、《營養管理》則請校營養教研室授課、《循證護理方法及科研方法》請醫院循證醫學中心授課等形式，開展多學科、多單位合作，以塑造高素質的腹透專科護士隊伍[21-27]。

四、優化培訓質量評價體系

護士核心能力是一種綜合素質，很難用客觀的工具來衡量。應改變傳統的終結性評價，實行專業課程評價和護士核心能力評價相結合的評價方法。除了理論知識和技能考核以外，可引入表現性評價，即在平時課堂中設置任務，鍛煉學員運用所學知識完成任務的能力。也可采用日常作業考核、小組成績評價、學員相互評價、模擬患者評價等評價方法。

1. 專業知識和技能考核： 在培訓前和培訓后3個月組織專業理論知識和專業技能考核，專業理論知識采用閉卷考核，教學管理組織應結合訓練計劃，并對專業操作采用現場考核。

2. 綜合能力考評： 參照文獻中國注冊護士核心能力量表(CIRN)[10]，設計綜合能力考評表，滿分100 分，內容包括患者病情觀察能力(20分)、應急配合能力(30分)、 應對突發事件能力(30分)、 醫護臨床評價(20 分)于培訓前及培訓3個月后進行定量評價。

3.滿意度測評：教學管理組在培訓前和培訓后3個月負責進行調查統計，現場發放調查表格現場收回，內容包括醫德醫風、服務態度、護理操作、健康教育、工作秩序 5 個方面[10，28-33]。

隨著血液凈化技術在治療終末期腎病中的廣泛應用、跨學科發展及重癥監護病房中的普遍運用，對血液凈化專科護士專業及綜合水平要求越來越高。建立科學合理的培訓課程，多元化的培訓方法，優化培訓質量評價體系，使培訓有章可循，從而容易適應更高層次的工作要求。護士核心能力的意義和重要性已為國內護理界所公認，但具體培養途徑尚處于嘗試階段，需要廣大護理教育界的共同關注和積極探索。