一例骨科住院患者跌倒的法律分析和對策

張其夢 何潔 張玉梅

國內每年每例住院患者會發生1.4次跌倒[1]?；颊咴谧≡浩陂g的跌倒嚴重影響了患者的身心健康和自理能力，也給家庭增加了經濟負擔和痛苦，同時給醫院造成了醫療資源的嚴重浪費，據美國一項研究表明，平均每例住院患者發生跌倒后醫院花費總額達29 363美元[2]。近年來，國內醫院患者在住院期間跌倒導致的醫療爭議事件時有發生，醫院內跌倒不僅對住院患者造成二次傷害，在醫患關系日益緊張的今天，也備受社會各界的廣泛關注[1]。因此我們對住院患者跌倒的防范和干預采取了很多有效措施，然而，對于依從性差的患者，任何措施都可能是無效的。那么，醫護人員在實施醫療的過程中，既要根據患者的依從性來采取個性化的護理措施，更要將法律意識和具體護理措施相結合，才能使護理措施更嚴謹和周密。現將我院1例涉及醫療糾紛的跌倒案例做如下報道：

一、臨床資料

患者女，77歲，因在家不慎摔倒以“右側股骨頸骨折”于2016年09月01日收入我科。既往有冠心病、高血壓病3級極高危、重度骨質疏松多年?；颊邷贤ā⒗斫饽芰ι锌伞Ｈ朐旱?天在硬膜外麻醉下行“右側人工全髖關節置換術”，手術順利，于術后第3天改為二級護理，隨后在康復師指導和協助下扶助行器下床行走。術后第12天晚上21:30，值班護士查看患者，見其病情穩定，正安靜休息，未提出任何需護士協助的事宜，且環境安全。在護士離開不到30 min即22：00左右，因患者強烈要求下床解小便，在未告知護士的情況下、患者扶助行器在由家人為其請的陪護的扶持下下床，在衛生間門口不慎跌倒，致頭部和左髖部著地受傷，醫護人員均很快到達患者身邊進行緊急處理，醫師查看患者并行相關檢查后確診為“頭皮血腫、左側股骨頸骨折”。于09月29日行“左側人工全髖關節置換術”，手術順利，于10月06日康復出院，患者已可下床行走。隨后，患者家屬向法院起訴醫院，要求賠償十萬元。起訴理由為：醫護人員未盡到合理的注意義務；未按照二級護理服務標準進行服務；病區警示標識不夠等。最后，醫院積極應訴，最終勝訴，用法律武器保護了醫院的合法權益。

二、法律分析

根據《醫療事故處理條例》第二條，護理人員在診療護理活動中存在過失是構成醫療侵權的一個必備要件，而判斷護理人員是否存在過失的關鍵是看護理人員是否盡到合理的注意義務，如盡到此種義務，則不存在過失。首先，患者入院后，責任護士評估患者病情，確定其跌倒風險為極高危，在行入院宣教安全告知時就針對患者的跌倒風險向患者及家屬作了重點強調，并告知如何預防再次跌倒的注意事項?；颊呒凹覍僭谥獣圆⒗斫獍踩嬷獌热莺?，其家屬因患者不能寫字代替其在安全告知書上作了簽字。因此，患者入院時醫院已盡到了安全告知義務。其次，患者術后第1天，責任護士針對陪護再次進行了安全告知，強調患者術后下床預防跌倒的注意事項，陪護在知曉并理解安全告知內容后在安全告知書上也簽了字，同時，護理人員根據患者情況制定了相應的預防跌倒措施并作了嚴格執行。另外，患者術后第3天開始一直由我科康復師指導其下床活動，也對陪護作了如何協助患者上、下床和預防跌倒等相關注意事項的講解和指導。以上情況足以證明在此過程中，護理組人員盡到了告知及合理的注意義務，因此，醫院護理人員在照護患者期間不存在過失。

衛計委公示的二級護理內容為：①每2 h巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。而我院病區公示的分級護理服務標準內容中除上訴內容外還包含：當患者大小便不能自理時，告知護士由護士協助患者使用便器，是因為我科大部分患者雖病情符合二級護理指征，但仍需臥床且限制性下床活動這個特殊性而制定的個性化的護理措施，協助患者是患者有需求并告知護士后，協助行為才可實現，否則無法給予協助。

國務院《公共場所衛生管理條例》規定：對于醫療機構內的不安全因素及可能出現的傷害或意外情況應當進行充分的告知、警示。我病區走廊的墻面上三處貼有防止跌倒的警示標識和預防跌倒措施宣教圖示，在病區床頭掛有跌倒警示卡，在衛生間馬桶上方正對門方向的墻上貼有非常醒目的防跌倒警示標識，在病房內放有防止跌倒的宣傳手冊。所以我們盡到了警示和告知義務，所以原告針對我病區警示標識不夠的指控是不成立的。

國家頒布的“患者的義務”第二條明確寫到“配合主管醫師、護士及其他相關醫務人員的治療護理計劃和指導，當拒絕治療或不遵從指導時，要承擔相應的責任”?；颊呤中g后醫師、護士均向其強調在沒有康復師的指導時，不能下床活動，有需求時一定要及時告訴護士，但患者未遵從，也未履行患者的義務。

討 論

一、住院患者跌倒的原因分析和對策

跌倒發生的原因有很多，例如：生理因素、環境因素、藥物因素、設備因素等，針對跌倒的這些危險因素，科室采取了很多有效的防范措施，然而，本例患者和家屬對這些護理措施的依從性差，患者執意下床且家屬未積極向醫護人員尋求幫助是導致本次跌倒的根本原因。患者依從性差，不遵循護理宣教，不配合護理工作，常常導致意外發生風險提高。而提高患者依從性，應主要從以下幾個方面著手：

1. 正確評估和篩選高危跌倒患者和依從性差的患者： 患者入院后，由宣教評估護士進行評估，根據防跌倒評估表，評估結果≧5分的患者為易跌倒高風險患者，并由白班護士動態評估患者的跌倒風險和依從性。

2. 關注患者心理需求： 部分依從性差的患者主要表現為“不服老”的心里狀態，主觀上認為“自己行”，卻忽視了自己的病情和環境改變等因素[3]。部分患者表現為不愿麻煩他人、害怕給他人帶去麻煩，或者過高評價自己能力。應及時糾正患者的態度，加強護患溝通，強化防跌倒的意識。根據患者不同年齡、職業、文化水平、以及家庭支持系統和社會地位等實施個性化的心理護理。

3. 反復進行全面的健康宣教，內容包括： ①穿長短適宜的褲子，穿防滑鞋，扶拐行走時采用穩定性好、高度適宜的拐杖；②濕性拖地后避免不必要的走動；③將常用物品放于隨手易取處，學會床邊呼叫器的使用；④睡覺時將床欄拉起，離床活動應該有人陪護；⑤指導合理用藥，告知用藥的注意事項。對使用降壓、降糖藥、利尿劑、麻醉劑的患者，觀察藥物療效及副作用；⑥起床時遵守“起床三步曲”，搖高床頭30 s后再坐起，坐起30 s后再站立，站立30 s后再行走[3-4]；⑦指導正確的功能鍛煉。

二、避免糾紛隱患

院內跌倒常導致患者向醫院索賠，而醫療機構因害怕醫院形象受損則采取協商解決的辦法。這不僅造成醫院經濟上的損失，還打擊醫護人員工作的積極性。護理人員在確保所有護理措施嚴格、有效的實施后，應從法律的角度去完善相關護理文書，從而為醫療糾紛案件提供有效的法律證據。

因此應從以下幾點做好，最大可能避免糾紛和隱患：①落實宣教、告知內容并簽署安全告知書?；颊呷朐旱?天，予宣教和告知防范跌倒的相關知識，并要求患者或其家屬在防跌倒等安全告知書中簽字確認，使其明白并配合。若跌倒風險增大時，則重復告知防跌倒內容并簽署安全告知書，并做好詳細的文書記錄；②按護理等級要求巡視患者，并行文書記錄。按照一級護理每1 h進行巡視，二級護理每2 h進行巡視，對于跌倒高?；颊邞龊媒唤影?，重點關注，巡視后行相關文書記錄；③確保環境、設施的安全。床頭醒目位置標注“跌倒高?！睒俗R，病室布置安全、合理，光線照明充足，病床高度適宜，搖把及時復位，床欄高度合適，固定好床腳剎車；生活物品放置規范、有序，夜間病房開小夜燈；床頭、廁所均配有呼叫器等，衛生間使用防滑墊，病區走廊、廁所浴室安置扶手，廁所安置垂直扶手；清潔人員及時清理病區污物，地面保持干燥，拖地后地面未干時必須有防滑警示標志；醫療垃圾集中處理放置；保持開水房和盥洗室清潔。若患者發生跌倒時，應對跌倒環境進行拍照，留取現場證據；④營造防跌倒的氛圍，進行充分的告知和警示。床頭醒目位置標注“跌倒高?！睒俗R，病區走廊及病房內張貼和放置圖文并茂的防跌倒知識和圖片，在易跌倒的區域(如濕滑地面、廁所等處)設置警示標志，提醒患者注意安全。對于不可去除的障礙物，可選用醒目顏色予以標識，以增加患者的視覺敏感性[6]。

關于醫院患者倒相關的醫患糾紛案件，法律中定責的確認，一是強調跌倒發生的場所，二是關注醫務人員有無過失。因此醫院的防跌倒管理既要考慮公共設施、設備的安全問題，也要關注患者環境安全和患者對護理措施依從性的問題，切實落實并整改相關措施，從根本上降低跌倒的發生率。當然，在采取這些防范和干預措施的同時，也是在有效的保護護理人員自身。