重癥肌無力危象患者呼吸機相關性肺炎的預防及護理

陳思 李燕玲 游鳳 張旭陽

重癥肌無力是因神經-肌肉接頭傳遞功能障礙導致的一種自身免疫性疾病。重癥肌無力患者大約有10%發展成為重癥肌無力危象，常累及呼吸肌，出現咳嗽無力、呼吸困難，不能維持正常換氣功能，必須用呼吸機輔助呼吸[1]。而機械通氣48 h后容易發生呼吸道感染及呼吸機相關性肺炎(ventilator associatcd pneumonia, VAP)，其發生率約15%，病死率約40%，嚴重威脅患者生命健康，并給家庭及社會造成沉重負擔[2-3]。因此，對VAP進行積極預防、早期診治、有效護理是挽救生命的關鍵。我科2010-2016年共收治16例重癥肌無力危象患者，均使用呼吸機輔助呼吸，VAP肺炎控制滿意，現對其護理要點報道如下。

病例資料

選擇新橋醫院神經內科2010年9月至2016年5月收治重癥肌無力患者122例，其中重癥肌無力危象患者16例(男5例，女11例)，平均年齡40.2歲，給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，血漿置換、激素、抗膽堿酯酶藥物等治療措施，并發呼吸機相關性肺患者2例。VAP 的診斷標準：機械通氣時間48 h或撤機后48 h內出現：胸片見肺部出現新的感染病灶；WBC>10×109/L；體溫>38.5 ℃；呼吸道見膿性分泌物吸出；氣道痰培養至少有1種致病菌生長，以上5個條件滿足4個可以診斷為VAP[4]。16例重癥肌無力危象患者均使用呼吸機輔助呼吸，其中14例治療護理效果滿意，2例發生了呼吸機相關性肺炎。

預防及護理

一、臨床預防

1. 環境管理： 重癥肌無力患者均要求入住重癥監護室，監護室病房每天通風換氣2～3次，監護室溫度維持在25 ℃左右，濕度維持在65%左右，保持室內空氣清新、適宜、濕潤。要嚴格限制探視制度，探視完后監護室立即用含氯消毒液擦拭地面、桌椅、床欄消毒，使用空氣凈化消毒機消毒。定期監測監護室空氣及醫護人員的手部菌落培養情況。

2. 無菌接觸： 醫護人員接觸患者前后嚴格手部消毒或者帶無菌手套、戴口罩進行護理，是避免醫院交叉感染的有效措施[5]；因此每個床位前可配有一次性無菌手套或快速手部消毒液，聽診器、膜肺、呼吸機管道、患者日用品要保證專人專用，并做好定期消毒。定期對醫護人員進行手部細菌培養監測，發現敏感細菌及時清除，有效預防交叉感染。

3. 嚴格隔離及處理特殊感染源： 特殊菌感染患者要嚴格隔離，使用過的物品嚴格消毒，部分可焚燒物品應焚燒。

4. 預防食物反流及誤吸： 重癥肌無力患者常吞咽無力、口腔分泌物多、幽門下端括約肌收縮無力，容易引起誤吸及食物反流，從而增加了VAP的機會。因此應給予重癥肌無力患者胃管進食，鼻飼時要檢查氣管插管氣囊充氣壓力，必要時補充氣體封閉氣道，以免鼻飼時反流食物誤入氣道，患者在進食前后1 h保持45～60度半臥位，可采取多次少量分頓喂食，進食后1 h內避免吸痰及刺激咽部，減少胃內容物的誤吸和反流，可有效防止吸入性肺炎發生[6]。

二、臨床護理

1. 口腔及咽部護理： 口腔濕潤多津、溫度適宜，細菌容易定植，是導致VAP疾病的重要場所。研究顯示，使用呼吸機24 h內口咽部細菌即可污染85%的吸氣管道，并且危重患者口腔自潔作用下降，口腔內的微生物繁殖迅速，細菌下移后將成為引起肺部感染的主要原因之一[7-8]。因此，需要定時對口腔進行早晚各一次護理，顯著減少口腔及咽喉部的細菌定植。經口氣管插管患者可采用口靈溶液對咽喉部、頰部、牙齒周圍反復清洗護理，最好使用沖洗法進行口腔護理；經鼻氣管插管使用口靈溶液棉球按咽喉部、頰部、牙齒周圍先深后前的順序對口腔進行擦洗[9]。

2. 氣道管理

(1)吸痰： 痰液是引起氣道阻塞及肺部感染的重要原因，有效吸痰是機械通氣治療效果的基本保證。主要依據患者氣道痰鳴音，肺部痰鳴音、血氧飽和度下降、呼吸機氣道壓力報警等判斷氣道情況，并及時吸痰。吸痰時對患者進行翻身拍背，有利于深部痰液吸出，無菌密閉式吸痰管更換1次/24 h。尤其注意對聲門和氣管內插管氣囊周圍聚集痰液進行沖吸，研究顯示氣囊周圍分泌物間斷流人氣管，已成為VAP感染的重要途徑[10]。

(2)氣囊的管理：氣囊壓力高低對患者預后有重要影響，過高可損傷氣道粘膜，過低可引起漏氣及氣囊周圍分泌物流入下呼吸到引起肺部感染[11]。因此氣囊充氣時盡量緩慢少量充氣，使呼吸時氣囊周圍正好不能漏氣，此時氣囊壓力大約為25～30 cmH2O，可有效阻止上呼吸道含有病原菌分泌物漏入下呼吸道導致感染[12]。氣囊每4 h放氣1次，每次放氣5～10 min即可，以有效防止氣管壁損傷。

(3)氣道濕化： 對于氣管切開患者，發生氣管導管堵塞機率為14%～43%[13]，因此，呼吸機氣道有效濕化稀釋痰液是預防氣道堵塞的有效措施。間斷霧化吸入明顯降低VAP發生率[14]。本研究患者霧化罐溫度保持在45～50 ℃，要避免濕化罐中病原菌定植、生長。霧化吸入的溫度保持在32～36 ℃，有效減少氣道產生冷凝水。

(4)加強呼吸機管路管理： 重癥肌無力危象患者使用呼吸機時間較長，經濕化氣體容易污染導管，微生物容易在管道中積聚。本研究患者使用的吸機管道每天更換1次，更換管道時要求無菌操作，每天更換濕化罐中的滅菌注射用水。管道、空集水杯中冷凝水是高污染物，必須及時傾倒，防止交叉感染。每日對呼吸機壓縮機空氣過濾網進行除塵清洗，使空氣保持清潔。

討 論

重癥肌無力危象大多數是由疾病本身引起的，也可因感染、過度疲勞、精神刺激、月經、分娩、手術、外傷而誘發。臨床表現為患者的肌無力癥狀突然加重，患者咳嗽無力、呼吸困難，常伴有煩躁不安，必須用呼吸機輔助呼吸，咳痰無力，導致痰液阻塞，因此極易導致呼吸道感染及呼吸機相關性肺炎。呼吸機相關性肺炎病情危重，死亡率高，它關系著患者的生命健康，因此做好預防至關重要[15]。在呼吸機相關性肺炎的治療中，護理起到相當大的作用，只要護理工作做得到位，可以很大層度減少呼吸機相關性肺炎的發生。本組重癥肌無力危象患者，均因呼吸困難給予呼吸機輔助呼吸，首先嚴格進行環境管理，預防食物反流及誤吸，清理呼吸道分泌物，加強吸痰、氣囊的管理，及時濕化氣道，加強氣道管理，呼吸機回路管道按時更換，回路上的冷凝水清理時避免回流入氣道引發嗆咳，保持室內通風等一系列聯合護理措施，使護理更加全面，有效預防了VAP的發生。但仍有2例患者發生了呼吸機相關性肺炎，我們在護理方面仍存在問題。因此有必要及時查找原因，總結經驗，改進護理方案。在查找原因中，我們發現嚴格的護理操作訓練及護理制度落實是降低呼吸機相關性肺炎的關鍵。因此，需要反復培訓，規范護理操作習慣，強化感控意識，主動干預，降低呼吸機相關性肺炎的發生。在優化護理的同時，積極配合治療原發病，如果原發病不能祛除，那么重癥監護病房內的一切工作都是徒勞，任何的治療與護理工作，都應圍繞原發病做出努力，同時只有原發病得到解決，那么配合的抗感染治療才能有所成效。因此，各項護理操作要求，都應反復練習并被熟知，反復練習，熟練操作，了解其中的重要性和必要性，強化大家的無菌觀念，全面掌握無菌操作規程，適時給予患者心理干預和心理護理，增加其自信，積極配合醫生醫囑，準確執行，從而切實有效的降低呼吸機相關性肺炎的發生。