人腺病毒7型聚集性爆發(fā)流行中182例隱性感染者的防治療效分析

孟麗巍 趙雅輝 許楊 劉黎 劉瑛琪 李仁宏 王萍

目前認為腺病毒可以分為A-G 7個組，65個血清型，有研究證實腺病毒可引起人類呼吸道、消化道、尿路和膀胱等多個系統(tǒng)與器官的感染[1-5]。其人感染后臨床表現(xiàn)為多樣性，散在發(fā)病為主。在已知的血清型中第3型和7型與人類疾病關系較為密切，通常不同型的腺病毒可引起不同的疾病，也可能出現(xiàn)不同型別交叉感染的情況。根據(jù)衛(wèi)生部制定下發(fā)的“腺病毒感染診療預案”中定義：腺病毒感染主要分為: ①隱性感染，是指無發(fā)熱及任何臨床癥狀，但具有傳染性，僅在流行病學調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，也稱為非發(fā)熱感染者；②腺病毒急性上呼吸道感染；③腺病毒肺炎三種類型。近年來國內(nèi)外有關腺病毒B組在軍營和學校等引起流行的報道增加，在人員密集或擁擠的環(huán)境中甚至引起呼吸道感染爆發(fā)流行[1-5]。2015年2至3月間，某校新生突然出現(xiàn)以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀為主的聚集性發(fā)病疫情，經(jīng)有資質(zhì)的實驗室檢測為腺病毒B組7型暴發(fā)流行。其中符合隔離醫(yī)學觀察的非發(fā)熱感染者182例，我們按學員所居住的不同樓層，將其物理性隔離在2個觀察區(qū)，分別給予單用中藥和中藥加抗病毒藥物預防治療，并收集相關臨床資料進行分析，為以后可能的腺病毒流行防治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2015年2月至3月某院校集中出現(xiàn)聚集性發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者，經(jīng)采集鼻咽拭子進行PCR檢測為腺病毒B組7型陽性。在對所有密切接觸的學員采集鼻咽拭子PCR檢測后，篩選出非發(fā)熱腺病毒感染者182例，均有明確流行病學接觸史如：與發(fā)熱患者同一班上課，同居一宿舍，同一餐廳就餐等。我們將隱性感染者分兩個學員樓給予集中隔離，進行醫(yī)學觀察。觀察期間出現(xiàn)發(fā)熱者轉(zhuǎn)治療區(qū)隔離治療。

二、檢測方法

1. 病原學檢查方法: 當時在校有密切接觸者共2 000余人，均由經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員采集了鼻咽拭子，由軍事醫(yī)學科學院疾控中心實驗室用PCR法進行病原學鑒定。其中有PCR腺病毒7型核酸陽性但無任何臨床癥狀的182例定為非發(fā)熱感染者。對其進行了詳細流行病學調(diào)查、詢問接觸史及查體、血常規(guī)檢查。根據(jù)臨床專家和流行病學專家認定此次腺病毒7型感染潛伏期為5 d，故在隔離醫(yī)學觀察8 d后行鼻咽拭子PCR復檢，結(jié)果陰性者解除隔離。

2. 治療方案： 參考軍隊傳染病專業(yè)委員會制定的腺病毒感染診療指南[5]， 給予隔離1區(qū)的126人利巴韋林0.5 g，每日3次連服5 d，加連花清瘟膠囊4粒每日3次口服5 d。隔離2區(qū)的56人只給予連花清瘟膠囊4粒每日3次口服5 d。觀察兩組發(fā)病例數(shù)，腺病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間，醫(yī)學觀察時間，血常規(guī)，胸片等指標。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組患者均為青年男性，年齡18～25歲，平均(19.00±1.63)歲，為來自全國各地的新學員。非發(fā)熱感染者182例均無明顯不適主訴。隔離觀察期間發(fā)展為腺病毒上呼吸道感染者，1組有14例出現(xiàn)發(fā)熱，2組有5例發(fā)熱，均轉(zhuǎn)入治療區(qū)。兩組間發(fā)病人數(shù)經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義(χ2值=0.198，P>0.05)。兩組共出現(xiàn)發(fā)熱19例、其中伴有咽痛7例、輕度咳嗽、咯痰8例、乏力、頭痛5例、腹瀉9例。查體咽部充血19例、伴有扁桃體腫大11例。胸片顯示：肺紋理增多15例，無肺炎病例。

二、實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞(6.65±1.74)×109/L ，中性粒細胞百分數(shù)(66.51±9.75)% ，淋巴細胞百分比(23.78±6.61)%，淋巴細胞百分比﹤20% 的48例，占29.2%；單核細胞百分比(9.29±3.45)%，其中≥9%的73例，占44.5%。

三、防控措施

對兩組非發(fā)熱感染者進行集中隔離，測體溫4次/d、加強室內(nèi)通風，2次/d，每次> 30 min；每日2次室外活動，每次2 h，人與人間隔距離> 1.5米，避免飛沫傳播；充分飲水，要求每人每日飲水>1 800 ml，有利于病毒及代謝產(chǎn)物排出。

討 論

近年國內(nèi)外均有腺病毒感染造成區(qū)域性流行或暴發(fā)流行的報道[4-6]，人腺病毒感染可致多種疾病如：急性上呼吸道感染、病毒性肺炎、結(jié)膜炎、病毒性胃腸炎，膀胱炎等。WHO統(tǒng)計資料顯示約20%的人腺病毒感染為腺病毒B組7型所致[7-8]。近年有關腺病毒7型聚集性爆發(fā)流行的報道有增多趨勢，且多見于學校、軍校或新兵營[6-10]。

腺病毒感染后主要表現(xiàn)為腺病毒隱性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、腺病毒肺炎，少數(shù)可發(fā)展為重癥肺炎伴有低氧血癥甚至成人呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)[5]。腺病毒呼吸道感染潛伏期一般為3～8 d。 一般潛伏期末到發(fā)病急性期前3 d傳染性最強，飛沫傳播為主，不排除消化道和分泌物接觸性傳播可能。本次流行的腺病毒B組7型急性上呼吸道感染主要臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱占100%，有咳嗽者占76.9%，咽痛52.2%，扁桃體腫大和咽頰炎占29.2%，乏力27.7%，頭痛26.8%，頭暈26%，腹瀉19.1%。本組182例腺病毒核酸陽性患者無發(fā)熱，無明顯不適主訴，但查體可見咽部充血、扁桃體腫大比例較高，達30%左右。一般認為非發(fā)熱感染者與自身免疫功能狀態(tài)較強、病毒感染載量少、既往有感染史或接觸史及注射流感疫苗等有關。

本次腺病毒B組7型感染聚集性暴發(fā)流行，與新生多來于全國各地對當?shù)氐南俨《玖餍兄耆狈γ庖吡τ嘘P[12-15]。此外，本組患者均為各地高考后入校，集中軍訓后入學的新生，一段時間以來處于緊張的學習生活階段，生活環(huán)境變遷。提示與居住環(huán)境的改變、長期的心理壓力大和緊張、對疫源地自然條件不適應及居住密度高，訓練強度大等也有關。此次疫情集中發(fā)生在學校，傳染性很強。另外春季氣候寒冷，溫差較大，特別是南方來的新生御寒能力差，疫情初期感染者癥狀較輕，未能重視并隔離也是導致大范圍流行的原因之一。此次疫情確定后，迅速對隱性感染者進行隔離，給予適當藥物防治，對后期疫情的有效控制起到了重要的作用。

目前腺病毒感染尚無有效治療藥物，利巴韋林是廣譜抗病毒藥物，被多種專家共識推薦用于腺病毒感染的治療。傳統(tǒng)中藥如麻杏石甘湯等治療瘟病的方劑和在本方基礎上加減的成藥連花清瘟膠囊/顆粒，經(jīng)研究證實對病毒有較好的抑制作用，尤其是在疫情擴散且又無特異性免疫疫苗的情況下，被多家指南和專家共識推薦[5,11]。本組隱性感染者均在腺病毒檢測陽性后進行了分組隔離和分組治療觀察，結(jié)果顯示給予利巴韋林+連花清瘟膠囊與單用連花清瘟膠囊治療相比，防治效果相同，發(fā)病人數(shù)、病毒核酸轉(zhuǎn)陰時間及隔離時間均無統(tǒng)計學差異。

本文結(jié)果提示在流感季節(jié)對于群體出現(xiàn)的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀，需要高度警惕腺病毒感染的可能，應盡早采集鼻咽拭子進行病毒核酸及血清型別的鑒定。同時對密切接觸者進行流行病學調(diào)查，重視非發(fā)熱感染者或隱性感染患者，因其具有傳染性，應及時發(fā)現(xiàn)并給予醫(yī)學隔離觀察。口服連花清瘟膠囊單藥與加服利巴韋林防治效果相同，提示隱性感染者可以減少抗病毒藥物過度使用，緩解耐藥壓力并降低毒副作用發(fā)生。