全身麻醉下冷凍治療支氣管結核合并淋巴結瘺回顧性分析

謝永宏 李春梅 任儒國 王琰 金發光

隨著支氣管鏡技術的普及，氣管支氣管結核檢出率越來越高。據報道活動性肺結核患者約10%～40%合并支氣管結核，菌陽患者高達60%～70%，但支氣管結核合并淋巴結瘺的病例相對較少，且病情較重，臨床癥狀較多，痰菌陽性率高，由于支氣管血供較差，因此單純抗結核藥物吸收不佳，治療效果較差，給患者帶來了沉重的精神和經濟負擔[1-4]。纖維支氣管鏡下冷凍治療技術的開展和應用，從根本上扭轉了支氣管結核治療難的困惑，大大提高了治愈率[5-7]。但該項技術具有創傷性，許多患者心里緊張恐懼，不能很好配合，操作過程中很容易出現劇烈咳嗽、惡心及體動，不僅增加了治療的風險，也會影響到治療效果。因此，從2015年起我科內鏡中心開始在全身麻醉下實施操作，讓患者在舒適的無痛苦狀態下完成治療，既縮短了治療時間，也降低了操作風險。現就我科內鏡中心在全身麻醉下所治療的20例支氣管結核合并淋巴結瘺患者進行回顧性總結，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

全部病例均為我科內鏡中心確診的支氣管結核合并淋巴結瘺患者，納入標準參照2012年8月發布的《氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)》關于氣管支氣管淋巴結瘺型結核的診斷標準[2]。男性8例，女性12例，年齡15～42歲，平均22歲。其中左主支氣管結核合并淋巴結瘺6例，右主支氣管結核合并淋巴結瘺9例，左右支氣管雙側結核合并淋巴結瘺5例。合并結核性胸膜炎3例，合并肺結核6例，合并肺不張3例，合并阻塞性肺炎2例，痰抗酸桿菌陽性13例，痰抗酸桿菌陰性7例。所有患者均常規給予全身四聯(HRZ(E)S)抗結核治療。

二、研究方法

1. 設備和器械： 日本奧林巴斯型電子支氣管鏡； (1)BF260系列可彎曲電子支氣管鏡(日本Olympus公司)包括檢查鏡、治療鏡；(2) Erbokryo CA冷凍治療儀(德國ERBE公司)，冷源為二氧化碳。

2. 術前準備及全麻過程： 所有患者術前禁食禁水8 h，進行血常規、出凝血時間、血型、乙肝5項、梅毒艾滋抗體、心電圖、胸部CT和常規支氣管鏡檢查，充分評估能否耐受治療及預測風險，了解肺門淋巴結與氣管支氣管及縱膈內血管的關系，并簽署相關治療同意書[8]。操作時，全程心電監護儀監測HR、BP、SpO2。建立靜脈通路，采用平衡鹽溶液適當補液。先給予面罩給氧，保持血氧飽和度在100%，術前給予地塞米松5 mg靜注以預防過敏及水腫，鹽酸托烷司瓊5 mg預防惡心、嘔吐。麻醉誘導給予丙泊酚2.0～3.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0 g/kg，待意識消失后給予羅庫溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩，術中采用高頻噴射通氣，呼吸18～20次/min，吸呼比1︰2，噴射壓力0.35 MPa。麻醉維持靜脈持續滴注丙泊酚4.0～5.0 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，術中調節丙泊酚泵入量使麻醉深度維持在40～50，治療結束前5 min停藥，患者自主呼吸恢復，意識清楚即可拔除喉罩[8-10]。觀察30 min，無麻醉并發癥出現，送回病房。

3. 操作方法： 患者全身麻醉后取去枕仰臥位，石蠟油涂抹纖維支氣管鏡使其充分潤滑，按纖維支氣管鏡常規操作方法，將纖維支氣管鏡經喉罩插入至病灶，充分吸取氣管、支氣管內的分泌物，并留取痰液標本送抗酸桿菌檢查。然后將事先選擇好的冷凍探頭經支氣管鏡的活檢孔道插入，探頭的金屬末端離支氣管鏡遠端5 mm以上，探頭頂端置于病灶上或深入病灶內，腳踏冷凍開關，實施冷凍，約30 s左右就可見探頭頂端有冰球形成，松開冷凍開關，讓其自行解融，約2 min左右完成一次凍融循環。如病灶較大，可設定多個冷凍點，在每一點反復凍融3～5次，直至病灶完全被冷凍(凍融)。或將冷凍探頭的金屬頭部放在肉芽表面，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的肉芽組織迅速取出(凍切)。治療后用負壓吸引器清除氣管支氣管內分泌物、脫落壞死組織及滲血。若創面滲血較多，可局部使用1︰10 000的腎上腺素加凝血酶2 000 U噴灑。冷凍治療后局部噴灑0.2 g異煙肼，每次操作持續時間為5～30 min，2次治療間隔為2周。

4. 冷凍后的評價及病灶處理： 冷凍后2周左右，復查支氣管鏡，一方面對冷凍治療的效果進行評價，另一方面對冷凍后壞死的組織進行清理。對殘留的病灶，可再次冷凍治療。

三、療效判定

臨床療效判定標準根據患者治療后的主要癥狀緩解情況以及支氣管鏡下所觀察到的病灶大小、氣道通暢情況為療效判斷依據，參照文獻[11]并作修改：①痊愈：全身癥狀消失，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶完全清除，瘺口愈合；②好轉：全身癥狀消失或緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小>50%，但未完全清除，瘺口修復；③部分好轉：全身癥狀緩解，氣管鏡下干酪樣病灶或肉芽樣病灶體積縮小<50%且>25%，瘺口修復；④未好轉：全身癥狀緩解不良，氣管鏡下肉芽組織體積縮小<25%、未縮小或增大，瘺口持續存在。將痊愈、好轉、部分好轉視為有效，未好轉視為無效。

結 果

一、病例情況

20例患者均行胸部CT掃描，其中肺部斑片狀或磨玻璃影6例，阻塞性肺炎2例，肺不張3例，肺部無明顯病灶6例，胸腔積液3例。支氣管鏡下可見左主支氣管結核合并淋巴結瘺6例，右主支氣管結核合并淋巴結瘺9例，左右支氣管雙側結核合并淋巴結瘺5例，均為破潰期，管腔內可見大量干酪樣壞死物以及肉芽增生組織。以7、10、11、12組淋巴結為主。

二、麻醉效果

術中SpO2>95%，生命體征平穩，無影響操作的嗆咳、惡心和體動發生，術后蘇醒時間大約3～5 min，對操作過程無痛苦記憶。

三、臨床治療效果

1. 胸部CT變化： 治療結束后復查胸部CT，結果顯示20例患者均無肺不張或阻塞性肺炎，肺部陰影及胸腔積液吸收。

2. 氣管鏡下變化： 20例患者共接受89次纖維支氣管鏡下聯合治療，其中2次治療2例，3次治療4例，4次治療8例，6次治療3例，8次治療2例，9次治療1例。全部患者瘺口愈合，黏膜光滑，瘢痕形成。

3. 臨床癥狀變化： 隨著治療次數增多，所有患者自覺癥狀均消失。13例涂陽患者治療后痰菌全部轉陰。治療過程中4例滲血相對較多，經局部止血治療后得以控制，均無其他嚴重并發癥發生，無手術死亡。術后6個月隨訪未見復發。

討 論

盡管結核病的防治在過去幾十年里取得了很大的進展，發病率及病死率均明顯下降，但氣管支氣管結核的檢出率卻越來越高，我國2017結核病的分類將其歸屬于活動性肺結核的范疇， 大約10%～40%活動性肺結核患者合并有支氣管結核，應引起臨床高度重視。本病好發于青年女性，臨床以咳嗽、咳痰為其主要表現[3，12]。目前對其鏡下表現的認識亦越來越全面，支氣管結核合并淋巴結瘺就是其中一個亞型。支氣管結核合并淋巴結瘺實質上是由于縱膈或肺門淋巴結結核從管外到管內穿透破壞的一種活動性結核，氣管支氣管周圍的多組淋巴結，受到結核桿菌的感染后，可導致淋巴結干酪樣壞死，破壞氣管支氣管壁而在支氣管黏膜形成瘺口，并可造成支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍及肉芽組織增生，表面覆蓋灰白色干酪樣壞死物。肉芽組織向管腔內生長或干酪壞死物堆積，可致氣道狹窄，氣道阻塞，極易造成阻塞性肺炎、肺不張和肺部感染，出現相應的臨床表現和影像學改變[13]。氣道狹窄一旦形成，抗結核治療往往難以奏效，更容易導致結核菌沿氣道播散，加重病情；引流不暢，反復感染，甚至高熱不退，肺毀損；如果侵及主動脈將會出現致死性大咯血。這類患者往往全身抗結核治療效果較差，只能選擇手術切除病變，且手術難度及創傷大，并發癥多，傷口不易愈合，病死率高，對患者的身心健康構成了極大的危害[14]。

呼吸介入治療技術已經廣泛應用于臨床，氣管鏡下冷凍治療中央氣道阻塞性病變有很多成功的經驗報道[15-17]。冷凍為一種物理治療手段，局部組織冰凍后會出現壞死，并逐漸脫落[18]。另外利用其凍切的優越性，可快速清理氣道內肉芽組織及壞死物，而且不影響正常黏膜生長，因此冷凍治療后局部一般不會出現組織穿孔或瘢痕狹窄，安全性高[19-20]。本研究對支氣管結核合并淋巴結瘺的患者采取凍融與凍切相結合的辦法，對瘺口周圍的肉芽組織使用凍融方法，瘺口內的壞死物使用凍切方法。該方法不僅能快速解除氣道阻塞，還可引流瘺口壞死物，并借助纖維支氣管鏡能充分吸引各葉段支氣管腔內的膿性分泌物或干酪性壞死物，還可把藥物直接注射到病變部位，直接發揮殺菌抑菌的局部治療作用，迅速降低傳染性，減輕癥狀，促進病灶吸收，避免形成氣道狹窄，使肺不張、阻塞性肺炎均得到很好控制，且藥物不良反應小[5,21-22]。當然冷凍治療也存在一些問題，比如冷凍后的組織在化凍后容易出血，同時外觀上與未經冷凍的組織難以區分，導致在手術中容易重復對同一個區域進行冷凍，而遺漏有些部位，這就要求操作者具有豐富臨床經驗，否則可能會影響療效。

支氣管鏡下介入治療技術有一定的創傷和風險，患者不可避免產生緊張情緒及恐懼心理,加之通常選用的麻醉方式為局部表面麻醉,雖簡單易行,但效果欠佳,特別對于氣道內需要治療操作時間相對較長的患者，有時需要氣道內噴灑利多卡因來提高麻醉效果,但部分患者仍然會有劇烈的咳嗽、惡心及體動的發生，既增加了痛苦，又延長了治療時間，有時還會出現治療靶點偏移而影響療效。全身麻醉技術的開展，從根本上消除了上述顧慮，讓患者在舒適安靜狀態下即可完成治療，同時也便于操控，精準把握治療目標。回顧對20例支氣管結核合并淋巴結瘺患者全身麻醉鏡下治療的過程，均無麻醉意外、麻醉藥物過敏、支氣管痙攣、心律失常及心臟驟停等并發癥發生，術中生命體征平穩，無劇烈咳嗽、無影響操作的體動，手術時間相對縮短，不僅大大降低了支氣管鏡下的操作風險，而且提高了治療效果。

綜上所述，冷凍方法是支氣管結核合并淋巴結瘺患者的重要治療手段，全身麻醉是保證手術順利成功較為安全可行的措施，其無痛舒適的優勢在呼吸系統介入治療中發揮了積極作用，具有很好的應用前景。