疏風通竅溫陽法聯合益生菌治療兒童變應性鼻炎經驗舉隅

彭明浩，宋桂華，周瓊閣，秦洋洋

變應性鼻炎是由IgE介導的，由多種細胞介質和細胞因子參與并引起的發生在鼻黏膜部位的變態反應性疾病[1]，主要癥狀為鼻癢、鼻塞、連續性噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等，是兒童呼吸系統的常見病之一。相關研究發現我國兒童變應性鼻炎的發病率為15.79%，呈逐年增長的趨勢[2]，并常常誘發支氣管哮喘、鼻竇炎、中耳炎、頭痛等并發癥，且兒童難以進行自我管理，使得該病嚴重影響患兒的學習和生活質量[3]，給患兒家長帶來沉重的心理及經濟負擔，所以如何防治變應性鼻炎已成為亟需解決的現實問題和社會問題。宋桂華教授從事兒科臨床工作近30載，有著豐富的臨床經驗，臨床中善于將辨證論治與體質辨證相結合，辨證施治的同時，注重小兒體質的調護，以達治病求本、未病先防之效。余有幸跟師學習，現將宋桂華教授臨床中西醫結合治療變應性鼻炎經驗總結如下。

1 循理溯源，治病求本

1.1 中醫病因病機認識 兒童變應性鼻炎屬中醫學鼻鼽、鼽嚏范疇，其癥狀描述可以追溯到西周，《禮記·月令》中有“季秋行夏令，則其國大水，冬藏殃敗，民多鼽嚏。”自《內經》始，歷代醫家對變應性鼻炎就有較多論述。《靈樞·本神》指出“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；《素問·五常政大論篇》云：“少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從，鼽衄塞窒”；隋代巢元方認為本病屬肺寒，《諸病源候》云：“肺氣通于鼻其臟有冷，冷隨氣入乘干鼻，故使津涕不能自收”；明代薛已在《內科摘要·卷上·元氣虧損內傷外感癥》云：“一儒者素勤苦，惡風寒，鼻流清涕，寒禁嚏噴。余曰：此脾肺氣虛不能實腠理。”近代醫家多認為，變應性鼻炎多由臟腑虛損、衛表不固、風寒異氣乘虛而入，使肺失通調、水液停聚、壅塞鼻竅、邪正相搏于鼻竅所致。病機為肺虛受邪，肺竅不利；腎虛生寒，溫化失職；脾虛失運，濕停鼻竅；鼻竅不利，則致鼻鼽[4]。

1.2 西醫現代病理研究 現代研究表明，變應性鼻炎是經過敏原的刺激，由Th2和Th1免疫應答失衡所致疾病，表現為Th0分化為Th2增多，Th0分化為Th1減少。Th2分泌的白細胞介素4可以通過刺激B細胞分化為漿細胞，漿細胞可以分泌IgE參與到變應性鼻炎的發生[5-6]。T淋巴細胞在調節和協調變應性鼻炎免疫應答中發揮重要的作用，其中Th1主要通過釋放γ-干擾素和白細胞介素2參與到遲發型過敏反應中；其中Th2主要分泌白細胞介素4、5、13，參與到IgE介導的過敏性鼻炎反應中。在過敏原的刺激下，多種細胞因子共同參與了變應性鼻炎的發生，其中IgE、白細胞介素4、γ-干擾素與變應性鼻炎的發生關系密切[7]。在鼻變態反應過程中,當呼吸道上皮受到損傷，神經末梢暴露于嗜酸性粒細胞釋放的上皮毒性蛋白后，鼻黏膜呈高反應性。感覺神經纖維受到輕微刺激后，分泌出神經肽物質，如P物質和神經激肽A，引起平滑肌收縮，杯狀細胞分泌黏液和毛細血管血漿滲出，變應性鼻炎患者即表現為鼻癢、鼻塞、流涕癥狀[8]。目前西醫對本病的治療主要是采用抗組胺藥物、類固醇激素、脫敏及激光療法，雖然能快速控制癥狀，但易反復，且患兒依從性差。

宋桂華教授結合多年臨床經驗，認為變應性鼻炎緩解期多以臟腑虧虛為主，發作期則為虛實夾雜之癥，肺氣失宣、陽氣不足為發病之根本，“伏風陽虛”為病機關鍵。汪受傳教授亦提出“諸證多因風作祟”的學術觀點，認為“風為百病之長”首先是指外感諸邪往往以風邪為先導，其他外邪與之相合而傷人為病[9]。風性走竄，易襲表入里，而肺開竅于鼻，風邪常先犯及肺衛，久病入絡，深伏體內而為伏風，疏之不散、息之難平，致肺氣失宣，鼻竅不利。同時小兒屬稚陰稚陽之體，感受外邪，陽氣易傷而難復，陽虛日久致衛表不固，腠理疏松，風寒之邪易乘虛而入，內外邪濁壅滯于鼻，而致鼻鼽。伏風與陽虛相合，不任風寒異氣或花粉等不潔之氣侵襲，故疾病遷延難愈。明·張景岳云：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。”相關調查發現，臨床變應性鼻炎患兒多為氣虛體質，其中氣虛偏寒質占有相當大的比例[10]。結合變應性鼻炎病因病機及患兒體質特點，宋桂華教授治療中以疏風通竅溫陽為法，兼顧體質調節，以達治病求本、未病先防之效。

2 防治相兼，中西合用

2.1 疏風通竅溫陽法 宋桂華教授從肺氣失宣、陽氣不足論治變應性鼻炎，以疏風通竅溫陽為治療大法，即疏散體內深伏之風邪，使肺氣得以宣發，通利鼻竅，同時予以溫通陽氣，增強御邪之力。根據多年臨床經驗總結，擅用辛芷青龍湯，療效顯著，該方由白芷、辛夷、防風、麻黃、桂枝、細辛、干姜、五味子、芍藥、烏梅、白鮮皮、炒萊菔子、炙甘草組成。方中白芷、辛夷、防風、麻黃疏風宣肺、通竅止濁；桂枝、細辛、干姜合用溫陽化飲；五味子收斂肺氣，芍藥補血斂陰，防止溫燥傷津；利用烏梅[11]、白鮮皮[12]現代藥理之抗變態反應性，改善過敏體質；輔以炒萊菔子促進消化吸收代謝；炙甘草調和諸藥。諸藥合用達疏風通竅、溫陽化濁之效，同時可改善患兒體質，固護正氣，御邪于外。外感風熱者，合桑菊飲加減以疏風清熱；咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、僵蠶、蟬蛻、白屈菜、桔梗等，以宣肺止咳；痰多者，加用二陳湯、三子養親湯加減，以化痰；體虛者，輔以玉屏風散加減，以益氣固表。

2.2 益生菌 益生菌是一類對人體有益的活性微生物菌群，通過改變腸道微生物菌群發揮作用，其菌種繁多。近年來的文獻發現，變應性鼻炎治療的研究主要集中在嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌[13]。Bjorksten等[14]曾進行新生兒腸道菌群組成與變應性疾病相關性的研究，結果發現患有變應性疾病的兒童在其出生第1個月普遍缺少腸球菌，12個月內缺少雙歧桿菌，6個月內有金黃色葡萄球菌定植者其患病率較高，因此提出一個合理的假說：異常腸道菌群可能導致或加重變應性疾病。近年來相關文獻研究表明，益生菌可通過影響單核細胞和淋巴細胞調節細胞因子的表達，在變應性鼻炎的預防和治療中起重要作用，從免疫應答的上游源頭糾正機體免疫功能的紊亂，緩解臨床癥狀，改善患者的生活質量[15]。宋桂華教授臨床亦發現口服益生菌可顯著改善患兒體質，配合中醫中藥辨證施治，在預防和治療變應性鼻炎中可起到事半功倍的效果，可減短患兒的用藥療程及變應性鼻炎復發率。

3 典型病例

患兒，男，6歲，以“間斷鼻塞、流涕1年余，加重伴咳嗽1周”為主訴于2016 年3月 20 日就診。患兒近1年多來，反復鼻塞、流涕，曾間斷至當地醫院治療，癥狀時有緩解，但遇涼易反復。入院癥見：鼻塞，流清涕，晨起噴嚏頻作，伴有咳嗽，喉中少痰，語聲低怯，面色蒼白，納差，眠可，二便調。查體：心肺(-)，舌質淡紅，苔白，脈弱。中醫診斷：鼻鼽，肺氣虛寒型；西醫診斷：變應性鼻炎，治則：疏風通竅，溫陽止咳。處方：白芷、辛夷、五味子、芍藥、烏梅、白鮮皮、紫菀、款冬花，僵蠶、蟬蛻、炒萊菔子各10 g，防風、麻黃、桂枝、干姜、炙甘草各6 g，細辛3 g，7付，日1付，水煎服；同時予樂益康益生菌膠囊口服以輔助改善免疫功能的紊亂，每次1粒，每日1次。2016年3月27日二診。患兒癥狀明顯改善，鼻塞、流涕減輕，噴嚏頻次減少，基本不咳，守原方繼服7付。2016年4月3日三診。患兒鼻部癥狀基本消失，面色紅潤，納食可，原方去麻黃、干姜、紫菀、款冬花、僵蠶、蟬蛻，加玉屏風散，以益氣固表、御邪于外，10付，隔日1付，水煎服；同時連續服用樂益康益生菌膠囊3個月。電話隨訪1年，鼻炎未再復發。

近年來，隨著社會加速發展，環境污染問題日趨嚴重，霧霾天氣增多、氣候惡化以及過敏源增多，與變應性鼻炎發作息息相關，兒童抵抗力及免疫力尚處于不成熟階段，更易受到外界環境的干擾，變應性鼻炎發病率逐年增加[16]。歷代多從“寒、熱、臟腑虛弱”論治變應性鼻炎，近代將變應性鼻炎分為肺氣虛寒、肺經伏熱、肺脾氣虛、肺腎兩虛四型。宋桂華教授結合多年臨床經驗，從肺氣失宣、陽氣不足論治變應性鼻炎，認為“伏風陽虛”乃病機關鍵，伏風內潛，肺失宣降，陽虛體弱，鼻竅不利，不任外邪侵襲，而致疾病遷延難復。治療以疏風通竅溫陽與體質調節為主，以“辛芷青龍湯”為基礎方，隨證加減，同時輔以益生菌口服改善免疫功能，中西醫結合從本論治，收效顯著。

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