顳下頜關節紊亂病患者心理狀況研究進展

崔 靜 張秀英 張智玲

顳下頜關節紊亂病(TMD)是指在顳下頜關節區周圍主要特征為疼痛、異常關節音及下頜運動功能障礙，且不屬于風濕等其它臨床或病理上診斷明確的顳下頜關節病的總稱。隨著社會的高速發展，競爭日益激烈，生活壓力過大給人們造成越來越大的心理負擔，心理壓力過大致使顳下頜關節紊亂病的發病率亦有逐步增高的趨勢，患病率為28%～88%[1]。顳下頜關節紊亂病是一種病因復雜的多因素疾病，與咬合關系紊亂、損傷、自身免疫、心理因素不良咀嚼習慣、關節局部解剖異常等多種因素相關[2]。近年來，隨著醫學理念的不斷進步，國內外研究者對顳下頜關節紊亂病臨床和基礎研究的逐漸深入，顳下頜關節紊亂病的治療逐漸從單純的生物醫學治療理念轉化為以生物-心理-社會醫學模式為基礎的治療理念。在臨床工作中，可以明顯觀察到顳下頜關節紊亂病患者的心理問題表現突出，我國臨床工作者也逐漸認可心理因素如緊張、工作壓力和抑郁等所引起的肌肉疲勞、功能紊亂和痙攣是顳下頜關節紊亂病的主要病因。心理問題[3]是顳下頜關節紊亂病患者疼痛發生的危險因素，顳下頜關節紊亂病患者相對正常人群患有心理問題的比例更高，特別是有慢性疼痛的顳下頜關節紊亂病患者，加上其對待疾病及精神壓力的不良態度，會導致產生更多的焦慮和精神壓力等心理癥狀。因此，本文就顳下頜關節紊亂病心理狀況做一簡要綜述，為提高臨床治療效果提供一定的參考。

1.顳下頜關節紊亂病診斷及分類

臨床上，通常將顳下頜關節紊亂病分為4類分別是咀嚼肌紊亂病、關節結構紊亂疾病、關節炎癥性疾病和骨關節病；美國口頜面疼痛學會將把顳下頜關節紊亂病分為急性期和慢性期，其中急性期的癥狀持續≤3個月，慢性期的癥狀持續時間＞3個月。

2.顳下頜關節紊亂病心理狀況常用研究量表

顳下頜關節紊亂病是口腔科常見病，該病可引起患者疼痛和功能障礙等癥狀，使患者產生緊張、抑郁等不良情緒。國外研究表明抑郁、壓力、不良情緒等心理因素可使顳下頜關節紊亂病發病風險增加3倍，顳下頜關節紊亂病的癥狀隨著心理障礙程度的加重而增加。因此國內學者針對顳下頜關節紊亂病患者的心理因素調查研究使用了以下三種常用量表。

2.1 癥狀自評量表(SCL-90)SCL-90即癥狀自評量表是世界上著名的心理健康測試量表之一，也是目前精神障礙和心理疾病門診檢查量表，可用于多種疾病的精神狀況評估中并在我國TMD患者中具有良好的實用性。SCL-90[4]由90個自我評定項目組成，分5級評分(1分～5分)，測試的9個因子分別為軀體化、人際關系敏感、強迫癥狀、焦慮、抑郁、恐怖、敵對、偏執和精神病性，總分反映病情嚴重程度，分值越高，癥狀越嚴重。心理障礙級別(SCL-90總分＜180為無心理障礙、180≤SCL-90總分 ＜225為輕度心理障礙、225≤SCL-90總分＜270為中度心理障礙、SCL-90總分≥270為重度心理障礙。該量表內容量大、反應癥狀豐富，能精確刻畫被試者的自覺癥狀，并可用于不同職業群體的調查，從不同側面反映各種職業群體的心理問題，但不適合于躁狂癥和精神分裂癥患者且因條目較多，被調查者缺乏耐心，影響其問卷準確度。

2.2 抑郁焦慮壓力量表簡體中文版(The Depression Anxiety Stress Scale-21 DASS-21) 該量表[5-6]含21個為描述個人過去一周內負性情緒體驗或相應生理反應的題項，受測者就各題項的描述與自身實際情況的符合程度做出判斷，0為不符合，3為最符合或總是符合。全量表包括抑郁(Depression)、焦慮(Anxiety)和壓力(Stress)三個分量表，每個分量表含7個題項。根據DASS-21各子項目得分，心理問題(抑郁、焦慮、壓力)被分為正常(抑郁0～9分、焦慮0～7分、壓力0～14)，輕度(抑郁10～13分，焦慮8～9分，壓力15～18分)，中度(抑郁14～20分，焦慮10～14分，壓力19～25分)重度(抑郁21～27分、焦慮15～19分、壓力26～33分)和極重度異常(抑郁≥28分、焦慮≥20分、壓力≥34分)；并將輕度以上的心理問題作為分界值，即抑郁得分≥10，焦慮得分≥8，壓力≥15得分時，定義為存在心理問題。該量表在鑒別個體的抑郁、焦慮、壓力狀況上具有較高的實用價值，總量表的內部一致性系數為0.89，具有良好的信效度，可用于臨床快速篩查心理狀況，但DASS-21跨群體、跨文化的普遍適用性仍需進一步驗證。

2.3 焦慮癥狀自評量表(SAS)、抑郁癥狀自評量表(SDS) 國外研究認為SAS、SDS癥狀自評量表是用于分析患者主觀癥狀的臨床工具之一，能夠較準確地反映有焦慮、抑郁傾向的精病求助者的主觀感受，近年來咨詢門診中也主要用此量表來了解焦慮、抑郁癥狀的自評情況。SAS、SDS兩個量表均為20個項目，每項目均為4級評分，按選項A、B、C、D分別記為1、2、3、4分，除標星號項反向計分外其余均正向計分。將各項計分累加乘以1.25再取整得到標準分。SAS標準分50以下視為正常，50～59分計為輕度焦慮傾向，60～69分為中度焦慮傾向，＞69分為重度焦慮傾向。SDS標準分53以下視為正常，53～62分判定為輕度抑郁傾向，63～72分為中度抑郁傾向，＞72分為重度抑郁傾向[7-8]。SAS、SDS癥狀自評量表是用于測量焦慮、抑郁狀態輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表，主要用于療效評估，不能用于診斷。SAS、SDS癥狀自評量表僅適用于成年人，對于患有顳下頜關節紊亂病的青少年患者及文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳。

3.顳下頜關節紊亂病心理狀況影響因素

3.1 文化程度 國內研究者[9]對顳下頜關節紊亂病患者的文化程度進行分析，結果顯示，高學歷者相對于低學歷者更容易患顳下頜關節紊亂病，這可能與大多數高學歷者從事的工作與腦力勞動有關，且高學歷者擔任的職位相對高、任務重，承受的精神壓力相對較大，這種心理上過大的壓力增加了罹患顳下頜關節紊亂病的風險。但對不同學歷的顳下頜關節紊亂病患者進行心理量表調查發現，低學歷患者有更明顯的焦慮和抑郁傾向。低學歷患者可能不能很好的調節和釋放顳下頜關節紊亂病帶來的不適，及就醫后未能立即治愈或緩解的心理壓力，最終導致了更大的心理壓力。因此患者的文化程度影響患者對人體及疾病的認識，受教育程度低的患者對生命科學的認識程度也較低，更容易產生精神心理方面的異常。

3.2 性別 以往研究表明[10]性別可能是影響顳下頜關節紊亂病患病的因素。在當前工作生活壓力過大的情況下，男性角色因面臨的社會及生活壓力相對更大，理應在顳下頜關節紊亂病的發病率上大于女性，但國外有研究結果顯示[11]顳下頜關節紊亂病女性患病率是男性的3～4倍，且女性患者心理問題如焦慮發生率高及較高的個體焦慮水平會加重顳下頜關節紊亂病癥狀體征。這可能與女性性格敏感、情感細膩豐富，更易于將社會應激軀體化，疼痛感覺和耐受閾值低，易對疼痛產生極端反應等有關。因此，在臨床工作中，醫護人員應特別關注女性患者尤其是哺乳期具有產后抑郁的女性患者的心理狀態，避免因忽略其心理狀況而影響疾病的治療效果。

3.3 臨床癥狀 參考陳惠敏等[12]的研究方法將患者主訴癥狀分為6類：關節彈響、開口受限、單純疼痛、彈響伴疼痛、開口受限伴疼痛及其它。姚聲[13]等的研究結果顯示的疼痛和(或)開口受限的患者較單純關節彈響者心理焦慮程度高，這可能與彈響癥狀相比，開口受限多由開口時疼痛所致，且影響到患者說話、咀嚼等日常行為，因疼痛及開口受限明顯影響了患者生活質量水平及加劇患者的心理負擔。而陳妹玲[14]研究表明單純彈響患者及疼痛伴彈響患者比疼痛伴開口受限患者具有更明顯的人格特質性焦慮傾向。國外研究者[15]通過前瞻性隊列研究顳下頜關節紊亂病患者進行一系列的心理評估如心理壓力、軀體癥狀及疼痛的敏感性等，并在隨訪2.8年后通過多變量分析結果顯示心理壓力越大，軀體癥狀疼痛越明顯。由此可以推斷心理焦慮狀態主要與顳下頜關節紊亂病的癥狀及體征關系密切，隨著患者臨床癥的加重患者心理焦慮狀態也隨之加重。

3.4 患病時間與次數 根據美國口頜面疼痛學會分類標準，慢性顳下頜關節紊亂病的顳下頜關節紊亂癥狀持續時間在3個月以上，急性顳下頜關節紊亂病的持續時間少于3個月。國外研究[16]發現在多種心理社會因素中，軀體化與顳下頜關節紊亂病疼痛強度密切相關，抑郁程度將預測疼痛所引起的能力喪失。急、慢性顳下頜關節紊亂患者之間心理存在差異，而慢性顳下頜關節紊亂患者比急性患者的抑郁和軀體化程度較高。張靜瑩[17]研究結果顯示患病時間在6個月以上的患者心理障礙的發生率高于患病時間在3個月以下和3～6個月的患者,顳下頜關節紊亂患者發生心理障礙的程度,會隨著患病時間的延長而變重。

國內研究者[9]通過對顳下頜關節紊亂患者多次患病與初次患病多種因素的比較得出，多次患病的患者較初次患病的患者有明顯的焦慮和抑郁傾向，且病程越長、發病頻率越高的患者心理焦慮程度越高。多次患顳下頜關節紊亂的病人患病時間長，承受痛苦相對較大可能導致了這一結果。因此，醫護人員可告知顳下頜關節紊亂病患者應盡早治療，一是有利于控制疾病的發展，二是可以防止心理障礙進一步加重。

3.5 生活環境 國外研究[18]表明環境壓力對顳下頜關節紊亂病有一定的影響，并對生活在城市與鄉村的美國人調查結果顯示，長期的環境壓力對人們心理因素的影響使城市居民顳下頜關節紊亂病的患病率高于鄉村居民。

3.6 職業 國內研究[19]認為醫生、教師等工作強度大的職業顳下頜關節紊亂病的患病率較高，其原因可能醫生的工作精神壓力較大，而教師因職業因素言語較多，關節壓力大，造成患病率的增高。夏文棣[6]等對我國5所高校口腔醫學本科生心理狀況調查結果顯示，調查對象具有較高的心理問題發生率，中度以上心理問題發生率在口腔醫學本科生中也處于較高水平，其中焦率發生率為57.6%，中度以上焦慮發生率高達45%。學業壓力大、課業負擔重可能導致本科學生有較高的心理狀況發生率。在臨床工作中，醫務人員除了對顳下頜關節紊亂病患者進行專科處理外，還應高度注意患者情緒問題，尤其對于特殊的患者人群，使患者維持良好的情緒體驗，是提高TMD治療效率及預防復發的有效措施。

4.顳下頜關節紊亂病心理因素治療措施

目前國內治療顳下頜關節紊亂病的心理因素的措施主要包括藥物治療、綜合心理治療(疏導、解釋、鼓勵、音樂治療、電療等)、催眠療法、生物反饋療法、和認知行為療法[20-21]。研究表明[22]心理因素與顳下頜關節紊亂病的發病有一定聯系，顳下頜關節紊亂病患者軀體癥狀和心理癥狀是相互聯系，相互影響的，而消極被動的心理因素可以通過心身途徑調節TMD患者的軀體功能，讓患者自覺軀體不適，加重甚至誘導其肌肉慢性疼痛的產生。研究認為[23]心理刺激通過神經的中介機制將刺激傳導至中樞使交感神經—腎上腺髓質軸被激活，大量分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，產生肌收縮甚至肌痙攣，長期肌肉收縮導致關節區血供不足，從而對顳下頜關節造成損傷。防治顳下頜關節紊亂病重點之一在于對自身精神的放松和調控，所以國內研究者建議堅持在治療中全面評估患者的軀體疾病和精神心理狀況的原則，特別是對于病程遷延、存在慢性疼痛的患者尤為重要。

治療顳下頜關節紊亂病采用顳下頜關節沖洗術[23]一種有效的對癥治療方法，可改善患者的張口度及疼痛癥狀，有較好的臨床效果。研究表明[25]心理干預可以有效地緩解或消除顳下頜關節紊亂引起的疼痛癥狀，有效改善患者的心理狀況。目前，國內[26-27]治療顳下頜關節紊亂病多單純采用顳下頜關節沖洗術或者單一的心理護理干預，而顳下頜關節腔沖洗術和心理護理相結合的治療方式少見，我院針對顳下頜關節疼痛及張口受限嚴重者，顳下頜關節腔沖洗術前采用抑郁焦慮壓力量表簡體中文版問卷評價患者的心理狀況，以此更好的提高治療效果。對于輕度心理障礙患者大多數缺乏對顳下頜關節紊亂病準確的認知，加重其心理負擔，因此在治療前醫護人員講解疾病的相關知識，臨床醫生與患者溝通告知顳下頜關節腔沖洗術可能出現的并發癥如局部注射麻醉藥物發生暈厥、術后反應局部腫脹、疼痛、暫時性面癱等，取得患者同意簽字后再進行治療操作，使患者更深的了解疾病特點及治療方法，從而緩解緊張情緒，主動配合治療；治療中視頻播放顳下頜關節沖洗術的操作流程或開口訓練方法，轉移患者恐懼心理；治療后病歷附加顳下頜關節紊亂病保健措施如將大塊食物切成小塊后食用，避免過度大張口及咬過硬食物、注意關節區保暖等，尤其對于產后抑郁的患者病歷中附加科室電話及臨床醫生的網上聊天方式，如有不適及時聯系，緩解患者焦慮情緒。對于中重度心理障礙的患者在接受單純的顳下頜關節腔沖洗術后由臨床醫生告知到心理專科醫院就診治療，通過專業的心理治療建立健康的精神和情緒狀態，改善顳下頜關節紊亂病臨床不適癥狀。

5.發展方向與不足

綜上所述，目前臨床上治療顳下頜關節紊亂病的方法在不斷增多，但采用下頜關節腔沖洗術及心理護理相結合治療方式少見，本文采用顳下頜關節腔沖洗術及心理護理相結合方式治療顳下頜關節紊亂病，治療后短期內即可使患者后所有癥狀中得到本質上的改善，尤其是在開口度、疼痛等級、焦慮程度以及患者的壓迫程度，但缺乏對治療后臨床癥狀及心理狀況遠期隨訪，在未來研究中應增加此項調查，從而進行更好地了解顳下頜關節腔沖洗術及心理護理相結合治療方式的優越性。本文雖然對輕度心理障礙的患者采取顳下頜關節腔沖洗術及心理護理相結合治療顳下頜關節紊亂病，但因我院為口腔專科醫院，醫護人員對中重度心理障礙的患者缺乏相關心理學知識的培訓，在要求患者轉院治療是否達到預期效果上未有后續追蹤，因此后續研究中醫護人員應加強心理學知識的學習，對顳下頜關節紊亂病不同程度的患者進行差異化治療及針對性的干預，從而改善患者心理狀態及臨床不適癥狀。