Mur血型不合導致新生兒溶血病1例報告并文獻復習

尹同進， 王志軍， 胡雨生， 雍其軍

新生兒溶血病(homolytic disease of the newborn，HDN)是指由于母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血性疾病，屬于同族免疫性溶血性貧血，臨床表現為不同程度的高膽紅素血癥、貧血、水腫、肝脾腫大，嚴重者導致膽紅素腦病，甚至死亡。在人類已知的33個血型系統中，多數血型系統都能引起HDN[1]。由Mur引起的HDN比較少見，由Mur血型不合導致的溶血輕重程度不一，輕癥僅出現輕度黃疸，與生理性黃疸難以鑒別；有些早期癥狀不明顯，可表現為晚發性貧血；重者在宮內即可發生嚴重溶血，出現胎兒水腫，生后即有嚴重的高膽紅素血癥或重度貧血；且存在認識上的不足，部分患兒可能存在漏診可能。現報道東南大學醫學院附屬鹽城醫院2014年收治的1例Mur血型不合導致HDN的臨床資料，結合相關文獻進行復習，以提高對Mur血型不合導致HDN的認識。

1 病例資料

患兒，男，5 d，因“反復皮膚黃染3 d”入院。患兒系第3胎第2產，胎齡37+5周，因“瘢痕子宮”剖宮娩出，生后2 d出現皮膚黃染，逐漸加重，經皮膽紅素305 μmol/L，于當地醫院予以持續藍光治療(10 h×2次)后皮膚黃染稍好轉，自動出院2 d后皮膚黃染又有反復，遂轉我院進一步治療，母親6年前產一女嬰，身體健康，2年前人工流產1次，無輸血史。患兒父母非近親結婚，家族史無特殊。

入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏129次/分，呼吸46次/分，體質量3 300 g，血壓72/40 mm Hg，反應可，哭聲響，輕度貧血貌，皮膚中重度黃染，呼吸平穩，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率129次/分，心音有力，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝臟肋下1.0 cm，質軟，脾臟肋下0.5 cm，質軟，四肢肌張力正常。神經系統：前囟平坦，張力不高，可以引出吸吮、覓食、擁抱反射。實驗室檢查：血常規：白細胞8.4×109/L，中性粒細胞55.4%，淋巴細胞31%，血紅蛋白116.0 g/L，血小板306×109/L，網織紅細胞百分數0.08；超敏C反應蛋白2.01 mg/L。血型A型Rh(D)陽性。肝功能：總膽紅素371.2 μmol/L，直接膽紅素30.6 μmol/L。溶血檢查：直接抗人球蛋白試驗陽性，吸收試驗陰性，放散實驗陽性。患兒父親血型A型，Rh血型DEECc,母親A型，RhDEeCC。結合血清學檢查可以排除ABO及Rh血型系統的溶血，初步診斷：新生兒溶血病？原因待查，進一步聯系中心血站血型參比實驗室進一步檢查，患兒母親血中檢測出抗-Mur抗體，抗體效價1∶64，患兒直接抗人球蛋白實驗陽性，吸收實驗陰性，放散實驗陽性，Mur抗原陽性，患兒確診Mur血型不合導致的溶血病。予以持續藍光治療，靜脈滴注丙種球蛋白1 g/kg等治療，患兒住院期間血紅蛋白降至88 g/L,予以輸紅細胞懸液1次，復查血紅蛋白126 g/L，耳聲發射雙耳通過，顱腦磁共振未見異常，住院治療10 d患兒黃疸逐漸消退，痊愈出院，隨訪3個月生長發育良好。

2 討論

Mur血型抗原國際輸血協會(ISBT)已把其歸類于MNS血型系統，ISBT將其命名為MNS10(002.010)。Mur血型抗原在西方人群中為低頻率抗原，世界大部分人群中為0.1%，但在東南亞地區卻具有較高的分布頻率，同種異體抗Mur發生率在亞洲地區患者中也同樣很高；中國人和亞洲人該血型抗原表達率6%～10%，國內不同地區、民族的Mur抗原的發生率報道不一[2-3]，MNS血型系統其復雜性僅次于Rh血型系統，在MNS血型系統中，許多抗原抗體反應在臨床上并不普遍，但其可以導致HDN的發生[4]，經文獻檢索，近年來有關抗-Mur血型不合引起的新生兒溶血病國內偶有報道[5-7]，但由此導致的輸血后溶血輸血反應以及交叉配血困難的報道則較多[8-10]，因此Mur血型抗體是具有臨床意義的同種異型抗體，盡管MN抗原的免疫原性較弱，引起HDN并不多見，但與其他低頻率抗原相比，其HDN的發生率僅次于ABO及Rh血型系統，并可造成嚴重后果[11]，因此應引起臨床足夠重視。該患兒為第三胎第二產，流產一次，母親無輸血史，本次入院溶血篩查直接抗人球蛋白試驗陽性，合并貧血及網織紅細胞增高，臨床考慮溶血，由于排除了ABO及Rh血型不合導致的溶血，臨床考慮更稀有的血型不合導致的溶血病，但確定類型困難，與市中心血站血型參比實驗室聯合檢查，其母親Mur抗原陰性，血清檢出游離抗-Mur抗體，抗體效價1∶64，結合患兒的放散試驗陽性，最后確診為抗-Mur抗體導致的新生兒溶血病。人體內抗-Mur多為IgM類天然抗體，也有IgG類免疫抗體，兩者可單獨或同時存在，IgM類抗體不能通過胎盤，因此該患兒溶血原因考慮第一胎或者第二胎流產刺激母親產生抗體，本次妊娠分娩時再次致敏導致大量抗體進入患兒體內導致溶血，出現進行性加重的黃疸、貧血，予以反復藍光治療，靜脈滴注丙種球蛋白、輸血處理患兒黃疸逐漸消退，患兒入院1周后血紅蛋白降低至88 g/L，且黃疸反復加重，說明Mur抗原導致的溶血是比較嚴重的。抗-Mur導致的溶血在二、三線城市的報道不多見，存在認識上的不足，因此在基層臨床工作中對不明原因的溶血病患兒應在排除Rh血型系統、ABO血型系統不合導致的溶血外，應考慮抗Mur導致的溶血以及其他血型系統不合導致的溶血病的可能，以提高臨床的診斷能力；同時應該積極開展產前的診斷，對孕婦產前常規做不規則抗體的篩查、鑒定、性質類型和抗體的效價測定[12]，有助于HDN的早期診斷并評估HDN的程度有重要的意義。