經(jīng)皮穿刺置管引流在治療急性壞死性胰腺炎中的應用價值

急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的發(fā)病率占急性胰腺炎(AP)的15%～20%，病情險惡，病死率約為30%[1]。經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)治療感染性胰腺壞死于1998年被Freeny等[2]首次報道，其作用機制是在超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺留置導管引流胰腺周圍膿腫及胰腺壞死組織，從而減少行外科壞死組織清除術(shù)(surgical necrosectomy，SNT)的概率。PCD因簡便、安全成為臨床中常用的外科干預方式，對于診斷ANP感染、緩解腹腔內(nèi)高壓、控制包裹性腹腔或腹膜后積液繼發(fā)感染均有幫助[3]。

一、PCD在ANP治療中應用的時機和指征

ANP應首先采取保守治療，伴發(fā)感染或臨床癥狀加重時建議行PCD治療；發(fā)病4周后，壞死組織被充分包裹，應行PCD治療[4]。臨床工作中對于發(fā)病9～22 d內(nèi)影像學提示胰腺周圍有液體積聚的患者如有貧血、發(fā)熱或者伴發(fā)腹內(nèi)壓增高、消化道梗阻等癥狀，常規(guī)行PCD治療[5]。

ANP在臨床轉(zhuǎn)歸過程中可能出現(xiàn)急性胰周液體積聚、急性壞死物聚集、包裹性壞死、胰腺假性囊腫等并發(fā)癥。急性胰周液體積聚經(jīng)保守治療常可自行吸收，多無需干預，僅出現(xiàn)梗阻壓迫或感染等并發(fā)癥時，才需要行PCD治療；急性壞死物聚集向包裹性壞死演化過程中，出現(xiàn)器官衰竭、胃腸道梗阻及膽道梗阻時應行PCD治療，且應盡可能延遲至發(fā)病4周后，必要時行微創(chuàng)入路胰腺壞死組織清除術(shù)；包裹性壞死出現(xiàn)感染、經(jīng)保守治療病情仍繼續(xù)惡化、胃腸道或膽道梗阻以及腫塊效應所致的持續(xù)疼痛時應行PCD治療；胰腺假性囊腫直徑≥6 cm且胰管結(jié)構(gòu)正常與囊腫無交通時應行PCD治療[6]。

二、PCD在ANP并發(fā)癥中的具體應用

1．急性胰周液體積聚：對于急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)目前多數(shù)文獻不主張早期穿刺引流,以免增加損傷和感染風險,建議影像學動態(tài)觀察。在臨床癥狀逐漸減輕，液體積聚范圍逐漸縮小時，可以觀察至滲出液被全部吸收，不采取外科干預。如觀察過程中出現(xiàn)：(1)液體積聚范圍增加；(2)發(fā)熱、血常規(guī)增高；(3)囊壁或假性囊腫樣病變形成，伴鄰近器官壓迫癥狀，應外科干預留取樣本做細菌培養(yǎng)。ANP易引發(fā)腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)，IAH被認為是多器官功能損害的獨立風險因素，已作為判定ANP預后的重要指標之一。腹腔內(nèi)壓持續(xù)>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)并伴有新的器官功能障礙和衰竭時即為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)，ANP合并ACS死亡率高達50%， ANP早期并發(fā)APFC伴ACS可考慮穿刺引流。有研究比較273例ANP伴ACS患者的臨床療效，其中212例行PCD治療，61例行開腹手術(shù)治療。結(jié)果表明，減壓術(shù)后72 h，PCD組與開腹組臟器功能評分相似；PCD組134例(63.2%)患者術(shù)后需要ICU支持，開腹組60例(98.4%)患者需要ICU支持治療(P<0.001)；PCD組患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別為41%、18.9%，開腹組為80.3%、52.5%(P<0.001)。研究者認為在ANP伴ACS治療中PCD優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，應優(yōu)先作為外科干預方式[7]。

一項研究入組了103例伴發(fā)APFC的ANP患者(積液直徑>5 cm)，其中42例保守治療，61例保守治療同時于入院48 h內(nèi)行PCD治療。結(jié)果顯示PCD治療組體溫及血清CRP恢復正常水平時間、積液消失時間、住院時間明顯少于保守治療組，同時保守治療組多器官功能衰竭10例(23.8%)、膿血癥3例(7.1%)、假性囊腫18例(42.9%)，PCD治療組分別為2例(3.3%)、1例(1.6%)、3例(4.9%)，組間差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)[8]。

ANP患者存在液體型腹腔高壓即使未發(fā)生感染及臟器功能障礙時亦應視為PCD治療指征，以減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率[9]。ANP并發(fā)APFC早期行PCD治療是否可以預防ACS發(fā)生從而改善預后有待進一步研究。

2．急性壞死物聚集：ANP患者中約有20%發(fā)生胰腺或胰周脂肪組織壞死[10]，其中30%因繼發(fā)感染、膿血癥、器官功能衰竭需行介入治療。van Baal等[11]首選PCD作為干預治療的系統(tǒng)性回顧研究納入了ANP患者271例，所有患者首先行PCD治療，其中214例僅用PCD方法未行SNT即達到治療目的，認為部分患者可首選PCD治療而無需外科手術(shù)干預。van Santvoort等[12]統(tǒng)計了208例接受干預治療的急性壞死物聚集(acute necrotic collection,ANC)患者，其中131例(63%)采用了PCD作為首選干預治療，46例(35%)單獨采用PCD即達到治療目的。首選PCD方式的患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于SNT組(42%比64%，P=0.003)，進一步證實了van Baal等[11]的研究結(jié)論，認為PCD適合于95%以上的ANC患者，且經(jīng)左側(cè)腹膜后間隙穿刺置管引流效果最佳。Tong等[13]分析了34例首選PCD治療的ANC患者，認為平均CT值及感染壞死組織分布范圍對PCD的臨床治療效果有明確影響，CT值越高行PCD臨床治療效果越不顯著。上述研究表明，應用PCD可以避免SNT帶來的創(chuàng)傷，改善患者預后。暫不適宜手術(shù)的患者行PCD，可以降低腹腔壓力，緩解部分臨床癥狀。有學者認為早期頻繁通暢引流和逐步升級引流管口徑的PCD治療策略有望減少外科手術(shù)干預并改善預后[14]。

3．包裹性壞死：包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)定義為“AP起病4周后，胰腺和(或)胰周壞死組織形成的成熟的包裹性積聚”[15]，占ANP的20%～40%。國外指南認為所有經(jīng)保守治療無效的WON患者應行引流治療；AP發(fā)作8周后仍有癥狀的無菌性WON應行引流治療[16]。并提出無菌性WON引流指征為：胰腺液體積聚造成胃流出道梗阻或膽道梗阻、難治性腹痛、持續(xù)性出現(xiàn)全身癥狀、厭食或發(fā)病8周后仍出現(xiàn)體重下降[17-18]。并發(fā)感染的WON推薦先行PCD治療，有35%～55% 的患者可能因此痊愈，如癥狀不緩解可行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)或外科手術(shù)。當引流無效時應行直接壞死組織清除術(shù)或升階梯式壞死清除術(shù)。有研究統(tǒng)計了53例WON患者,其中40%PCD是必要的，尤其是WON延伸至結(jié)腸旁溝[19]。腹膜后入路PCD所形成的竇道還可以作為后期微創(chuàng)入路胰腺壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN)的通路，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的開放式壞死組織清除術(shù)。MARPN有效且所需時間相對較短，但可引起嚴重的并發(fā)癥包括死亡。故行MARPN前應先行PDC治療，減少對患者的創(chuàng)傷。

4．胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)在ANP患者中的發(fā)生率為7%～15%，前6周內(nèi)尚未形成完整被膜，可能出現(xiàn)囊腔內(nèi)大出血、囊腫潰破或因囊腫迅速增大壓迫周圍臟器引起并發(fā)癥。PCD減壓能避免囊腫破裂，早期穿刺引流有利于囊腫塌陷閉合，胰管、囊腫間交通也可能在炎性纖維粘連愈合過程中閉合，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。不能耐受手術(shù)者，即使作為臨時性治療，也可緩解囊腫壓迫膽管或胃腸道引起的梗阻，減輕全身癥狀，可為后期手術(shù)治療創(chuàng)造必要條件。囊腫大小通常被認為與囊腫發(fā)展關(guān)系最密切，直徑<6 cm可自行吸收，≥6 cm可引起壓迫癥狀或合并感染，故囊腫直徑≥6 cm、繼發(fā)感染、囊腫體積增大或出現(xiàn)臨床癥狀 ，可行PCD治療[20]。對于胰管結(jié)構(gòu)正常、囊腫與胰管無交通時PCD可做為首選治療方式，但復發(fā)率較高(70%)，不應該被視為大多數(shù)患者的最終治療形式。對于多囊、有分隔的PPC，尤其在感染狀況下囊液比較黏稠，易堵塞導管致引流不暢時，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，不宜行PCD以免延誤手術(shù)時機。

三、PCD操作要點與臨床意義

PCD的關(guān)鍵在于入路選擇。PCD路徑的選擇多依據(jù)壞死感染灶的部位，經(jīng)腋中線附近、距離皮膚較近的點，在超聲或CT引導下避開鄰近重要臟器或組織置入引流管。對于分隔或分散的壞死組織盡可能多地留置引流，保證引流充分、通暢。臨床操作中穿刺易損傷血管及腸管，應盡量減短穿刺路徑，腹膜后入路最為理想，且術(shù)后竇道可作為MARPN入路。胰腺或胰周壞死物中常含有固體成分，故部分學者認為大口徑導管(最大至28 F)可能更有效地引流固體成分[ 21]。一項研究中認為導管口徑不足10 F是與PCD失敗相關(guān)的唯一變量(OR=27，95%，CI為2.5～284.6，P=0.006)[22]。如引流效果欠佳，可在導絲引導下使用一次性擴張器逐步擴張竇道[23]，或使用尿道擴張器擴張竇道后置入口徑更粗的引流管[24]。有試驗使用6～32 F口徑的引流管行PCD治療ANP，并沒有證明口徑更粗的引流管能更加有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生[24]，認為固性壞死物向液態(tài)轉(zhuǎn)換有助于壞死物排出從而影響ANP預后，而與引流管口徑無關(guān)。但是大口徑導管穿刺引流阻塞率較低，直接使用大口徑導管是否能減少引流管變更有待進一步研究[21]。

ANP并發(fā)APFC可伴IAH或ACS，在無外科干預情況下有誘發(fā)MODS的潛在風險。早期行PCD治療可降低IAP，預防MODS發(fā)生，延緩疾病進展，降低患者死亡風險，減少住院日期及花費，且與其他外科干預方式相比創(chuàng)傷小，減少了術(shù)中損傷及感染風險；PCD治療對于ANC患者來說具有明確療效，在合理的適應證下應用可治愈部分患者，雖無法取代外科手術(shù)治療但可作為輔助治療方式，減少外科干預，改善預后。具有如下臨床意義：(1)通過緩解臨床癥狀爭取術(shù)前時間，利于病灶外周纖維包裹局限，充分液化，改善術(shù)區(qū)狀況，創(chuàng)造適宜的手術(shù)時機，減少再次手術(shù)概率。(2)降低手術(shù)風險，減少出血、胰周空腔臟器穿孔、胰瘺、胰腺內(nèi)外分泌功能異常。(3)創(chuàng)傷小，恢復快，提高患者耐受力，為后續(xù)手術(shù)治療提供較好的機體狀態(tài)。(4)作為分步序貫法(step-up approach)治療基點，為后續(xù)外科干預作指引，以穿刺點做為下一階段外科干預的“路標”，以“順藤摸瓜”的方式經(jīng)穿刺點小切口入路，沿管周逐層擴創(chuàng)，進入病灶進行清創(chuàng)[25]；對于伴有感染及其他臨床癥狀的WON患者MARPN優(yōu)于傳統(tǒng)開放清創(chuàng)手術(shù)，但發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險依然較高，先行PCD治療可減低患者損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生概率；雖然多囊、分隔的PPC手術(shù)治療效果優(yōu)于PCD治療，但對于胰管結(jié)構(gòu)正常，囊腫與胰管無交通的PPC患者早期行PCD，可避免囊腫破裂，促進囊腫塌陷閉合，可作為首選治療方式。PCD作為主要非手術(shù)治療手段成功率50%左右，且大管徑(28 F)引流除可引出壞死物外還可進行灌洗，使47%的患者避免手術(shù)[26]，在ANP的治療中有較為重要的作用。