超聲內鏡引導下細針穿刺術診治胰腺占位后常規檢測血清淀粉酶的必要性研究

超聲內鏡引導下細針穿刺術(Endoscopic ultrasound fine needle aspiration，EUS-FNA)是目前獲取組織細胞學診斷的一種安全可靠的技術[1-3]，已用于診斷胰腺疾病[4-5]。EUS-FNA術后胰腺相關并發癥的發病率很低，只有0～5.0%[4-7]，其中最常見的是高淀粉酶血癥和急性胰腺炎(AP)。目前有些醫院將血清淀粉酶檢測作為評估EUS-FNA術后并發癥的指標，但臨床實踐中發現EUS-FNA術后高淀粉酶血癥一般會自行恢復，因此術后是否常規檢測淀粉酶水平尚存爭議。為此，本研究分析EUS-FNA術后高淀粉酶血癥和AP的高危因素，明確EUS-FNA術后是否常規檢測血清淀粉酶水平。

一、資料與方法

1．研究對象：回顧性分析2008年1月至2015年12月間上海長海醫院消化內科行EUS-FNA術的941例胰腺占位患者的臨床資料。記錄患者年齡、性別、腫塊位置、腫塊類型及病理診斷、穿刺針的規格、穿刺次數、操作的內鏡醫師經驗、患者術后的腹痛評分。本研究經長海醫院倫理委員會批準。

2．高淀粉酶血癥定義和AP嚴重程度分級：采集患者EUS-FNA術前及術后3、24 h的血清淀粉酶檢測數據。EUS-FNA術后24 h內血清淀粉酶大于120 U/L(正常上限)且在基線水平3倍內被診斷為高淀粉酶血癥。 術后血清淀粉酶水平大于正常上限3倍，且出現腹痛等癥狀是診斷為AP， EUS-FNA術后AP的嚴重程度根據Cotton等[8]制定的共識意見標準分為3級：住院2～3 d為輕度AP，住院4～10 d為中度AP，住院超過10 d為重度AP。

3．腹痛的視覺模擬評分法(VAS)：使用視覺模擬評分量表判定腹痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度和重度疼痛(陣發性疼痛4分，持續性疼痛5分，持續性加重的疼痛6分)，逐漸劇烈的疼痛且無法忍受7～10分。

二、結果

1．一般資料：941例患者年齡為29～90歲，中位年齡66歲；男女性別比為1.5∶1；548例(58.2%)腫瘤位于胰頭或鉤突部，393例(41.8%)位于胰體或胰尾部；146例(15.5%)為囊性病變，795例(84.5%)為實質性病變；779例(82.8%)使用22G穿刺針，152例(16.2%)用19G穿刺針，10例(1.1%)用25G穿刺針；最后診斷512例(54.4%)為惡性病變，429例(45.6%)為良性病變。

2．術后血清淀粉酶水平變化：術后單純高淀粉酶血癥127例(13.5%)，術后3、24 h淀粉酶平均水平分別為(480±274)、 (415±246)U/L；并發AP 7例(0.74%)，均為輕度AP，術后3、24 h淀粉酶平均水平分別為(500±497)、(307±219)U/L；而淀粉酶未升高的807例患者術后3、24 h的淀粉酶平均水平分別為(75±52)、 (59±45)U/L，934例未發生AP患者的淀粉酶平均水平分別為(84±78)U/L 和(68±82)U/L。

3．發生高淀粉酶血癥或AP的危險因素：高淀粉酶血癥的發生與腫塊位置有關，但與患者性別、年齡、胰腺炎病史、腫塊類型、細針規格以及穿刺次數和內鏡操作經驗無關(表1)。發生AP的7例患者情況見表2，腫瘤位于胰頭部的患者術后發生AP的風險高于腫瘤位于胰體部患者，但無統計學意義[1.09%(6/548)比0.25%(1/393)，P=0.249]。胰腺實質性占位與囊腫占位、初學者與有經驗內鏡醫師操作的術后AP發病率的差異均無統計學意義[0.63%(5/795)比1.37%(2/146)，P=0.298；1.28%比0.57%，P=0.374]。

表1 血清淀粉酶增高的潛在危險因素的單因素和多因素分析

表2 術后發生AP患者的臨床資料

4．術后腹痛評分預測AP的價值：56例(5.95%)患者術后出現腹痛，其中12.5%的患者進展為AP，其腹痛平均分值為(5.90±1.46)分， 未進展為AP的患者腹痛平均分值為(4.31±1.39)分，差異有統計學意義(P=0.008)。根據ROC曲線分析，預測 EUS-FNA術后AP腹痛評分的臨界值為5.5分，>5分判斷AP的敏感度、特異度和準確性分別為71.4%、81.6%和80.4%(圖1)。

討論ERCP術后常規檢測血清淀粉酶，但EUS-FNA術后是否需要采血檢測血清淀粉酶目前尚無定論。有些醫院常規將血清淀粉酶作為EUS-FNA術后評估高淀粉酶血癥及AP的臨床依據[9-11]，但高淀粉酶血癥通常會自行恢復，AP的發生率很低，所以明確EUS-FNA術后淀粉酶測定的指征對臨床醫師尤為必要。

Fernandez-Esparrach等[12]和Gress等[13]報道的EUS-FNA術后高淀粉酶血癥發生率分別為5%和11%。本研究收集941例患者行EUS-FNA，13.5%的患者術后發生高淀粉酶血癥，高于文獻報道，其原因可能是由于EUS-FNA術后血清淀粉酶檢測的時間點不同。Fernandez-Esparrach等[12]以術后8 h作為檢測時間點，Gress等[13]以術后2 h作為檢測時間點，本組是術后3、24 h。本組0.74%的患者術后發生AP，且均為輕度AP。EUS-FNA術后發生高淀粉酶血癥的危險因素只有胰頭部占位，與其他臨床資料、穿刺針口徑、操作醫師經驗等因素均無顯著關系，與Voss等[14]報道的腫塊在胰頭部的患者比在其他位置的患者更有可能發生EUS-FNA術后胰腺炎的意見一致。誘導EUS-FNA術后高淀粉酶血癥和AP的機制仍不清楚，但胰腺穿刺引起的急性炎癥和水腫使術后血清淀粉酶水平升高似乎是合理的。尤其當穿刺胰頭或胰腺鉤突部占位的患者時腫塊通常離超聲內鏡探頭較遠，所以經十二指腸穿刺方向比較難以控制，在到達目標位置之前，穿刺針必須穿過大量的正常胰腺組織。但本組EUS-FNA術后AP發病率與腫塊位置并沒有顯著關系，因此胰頭占位患者行EUS-FNA術后沒有必要檢測血清淀粉酶。

圖1 術后腹痛的ROC曲線

腹痛是AP的重要癥狀，本組術后腹痛發生率達5.95%，其中的12.5%患者進展為AP。通過對腹痛評分的ROC曲線分析，預測 EUS-FNA術后AP腹痛評分的臨界值為5.5分。為了減少EUS-FNA術后AP的誤診和便于臨床應用，當腹部疼痛評分>5分時需要定時監測血清淀粉酶。