講授式教學法聯合案例式教學法在內鏡超聲膽胰教學中的應用

內鏡超聲(EUS)作為一種有效的輔助檢查手段填補了普通內鏡、體表超聲和CT等所不能覆蓋的一些特殊適應證，特別是EUS下介入性診斷和治療是目前解決膽胰系統疾病的重要方法之一，診斷和治療地位日益上升[1-2]。但目前EUS在我國的應用還有一定的局限型，其原因為EUS的教學模式主要是授課教學、手把手、老帶新等，教學方法單一，缺乏系統性和針對性。本研究旨在探討講授式教學法(lecture-based learning，LBL)、案例式教學法(cased-based learning，CBL)以及兩者聯合在EUS膽胰疾病教學中的應用。

一、 資料與方法

1．一般資料：選取參加北京軍事醫學科學院附屬醫院消化內科EUS培訓的學員60名，分為LBL組、CBL組和LBL+CBL組，每組20名。授課內容、授課教師及示范病例數均一致，具有可比性。

2．方法：所有學員均行胃腸鏡操作1 000例患者以上、但未進行過EUS培訓，且無任何EUS檢查及治療基礎。3組學員的教學均由1名帶教教師進行，課時均為3 h，在教學完成1 d后進行考核和問卷調查。

LBL組學員主要以面授課程為主，帶教教師對EUS基本結構、操作手法、局部解剖、典型圖例等內容進行統籌備課，按照難度循序漸進地設計課程進度，由淺入深地講解EUS操作手法、EUS下胰腺及膽道正常結構及疾病典型圖例(胰腺癌、胰腺囊腫、胰腺囊液腺瘤、膽道疾病等)，之后按照學員理解程度繼續介紹EUS下治療步驟。

CBL組學員主要以病例講解為主，以小組形式開展討論式教學，由帶教教師課前將EUS下膽道胰腺正常解剖結構、典型圖例和經典EUS下病例圖像、患者病史及信息進行整理，在授課中采用先播放患者信息、病史、體格檢查等一般資料，然后將典型EUS下圖像逐一展示，鼓勵學員分組討論，擬定初步診斷結果以及列舉診斷依據，討論之后向學員講解診斷結果，并指出誤診原因以及診斷流程和診斷圖像特征。

LBL+CBL組為帶教教師先行全體授課，講解EUS構造、使用以及操作手法(約1 h)，之后進行分組典型病例討論，最后統一授課講解病例特點及點評(約2 h)。

在統一授課之后對學員進行“手把手”操作演示以及穿刺，以小組為單位，利用家豬麻醉后活體進行EUS檢查及治療操作模擬，具體步驟及教學過程參考文獻[3]。

3．效果評判：(1)以問卷調查方式讓學員對于授課內容、質量進行評分，并結合自身感覺進行效果自評，包括專業知識能力、自主學習能力、課堂興趣、分析病例能力、學習合作能力、語言表達能力提升等方面給予顯著、一般及較差評價；(2)以隨堂測驗方式將學員對EUS基礎知識、操作要點、膽胰局部解剖學以及典型膽胰疾病圖例分析、EUS下診斷等進行考察，檢驗學習效果；(3)結合課后“手把手”實際操作間接評估授課效果，由授課教員對學員的操作能力、圖像識別以及病例分析等綜合能力進行打分評估。因家豬胰腺和膽管解剖在胰腺、門靜脈系統、腹腔動脈系統、左腎、脾臟與人體相比具有很好的相似性，因此可模擬訓練進行超聲內鏡引導下細針穿刺術(EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA)和超聲內鏡引導下腹腔神經叢阻滯術(EUS-guided celiac plexus neurolysis, EUS-CPN)等操作，每人練習1～2次。

二、結果

1．教學方式滿意度評分比較：LBL+CBL組滿意度明顯高于LBL組和CBL組，尤其在學習自主能力培養、分析問題能力方面，差異有統計學意義(P值均<0.05)；在專業知識提升方面，LBL組與CBL組間差異無統計學意義(表1)。

2．隨堂測試成績比較：LBL+CBL組學員在EUS基礎知識、操作要點、膽胰局部解剖學及典型膽胰疾病圖的分析、EUS下診斷等方面的平均分數明顯高于LBL組和CBL組[(92.3±3.5)分比(85.5±5.6)、(88.2±4.7)分]，但在典型圖例分析方面，CBL組明顯高于LBL+CBL組和LBL組[(94.4±5.2)分比(83.7±3.5)、(82.6±2.6)分]，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。

3．綜合能力評估比較：家豬模型“手把手”訓練中所有學員均能順利插鏡至家豬胃內，并在教員指導下進行胰腺和膽道掃查、正確辨認胰腺和膽道并測量膽總管直徑。在進行EUS-FNA及EUS-CPN穿刺操作時的穿刺時間、準確率和標本獲得方面，3組間差異無統計學意義。

討論LBL是一種以授課為基礎的教學方法，是目前較為傳統的教學模式，此模式可系統地講解基本理論知識，以課堂及教師的講解和教學為主，缺點是不利于發揮學生的主觀能動性和培養學生的自學能力和創新精神。CBL是一種相對新穎的教學方法，主要以學生為主體，以病例為基礎，以問題為引導的教學理念。其優點主要為促進培養學生開放式探索、獨立學習和團隊協作能力，是目前處于不斷更新和發展的較新教學理念[4]。CBL核心是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學法。由于這兩種教學模式優缺點均較為明顯，因此如果聯合應用可以揚長避短互為補充，提高學員的學習效果，目前在消化內科的普通教學中已有報道，而在針對EUS等實際操作型教學中還未進行過嘗試。

表1 3組學員對各項教學效果的評價(例)

注：與LBL組和CBL組比較，aP<0.05

EUS的教學因涉及的臟器較多，解剖結構復雜，往往使初學者無法接受書本上所學習的理論基礎內容，且EUS又是一項操作性很強的實踐技能操作，需要扎實的內鏡基本操作技能和深厚的局部及大體解剖學知識，因此應將理論學習和實踐技能貫穿于整個EUS教學過程中。如何改變目前傳統的教學方法和加強學員主動學習的能力成為EUS學習需要解決的主要問題。另外EUS下的穿刺和治療也是一大難點，因此常常采用家豬作為模型，利用“手把手”的培訓班方式，將穿刺技巧向學員進行教授。本研究中LBL+CBL組在學員授課滿意度調查方面體現出明顯的優勢，通過將傳統面授課程集中講解與典型病例相結合的方式，使學員在基礎知識授課以后能夠馬上學以致用，加深學習印象。在課后隨堂測驗中發現，LBL+CBL組學員在EUS基礎知識、操作要點、局部解剖學以及EUS下診斷方面的考核分數明顯高于另外兩組，但在典型圖例分析方面，CBL組學員表現更優，考慮和CBL組授課時間較長、病例多且教授更加深入有關。在“手把手”教學方面，由于3組教學時間均為3 h，課時較短，不能深入講解且學員理解水平和動手能力參差不齊，所以各組間未見明顯差異，在今后的培訓工作中應當更加注重動手能力的培養，在面授過程中多加入操作技巧等講解內容，使學員進一步了解操作流程，熟悉操作步驟。