先兆流產從瘀論治

沈丹+陳鷹

[摘要] 先兆流產中醫臨床治療多以補益為主，補腎、健脾或者益氣養血等，慎用活血化瘀藥，但是臨證中血瘀證亦不少見。本文分析先兆流產“瘀”的中醫病因病機、西醫發病機制，闡述活血化瘀安胎法在血栓前狀態、宮腔積血以及宮腔粘連中的應用，介紹臨床常用活血化瘀中藥，并以醫案論之。

[關鍵詞] 先兆流產；血瘀；活血化瘀；醫案

[中圖分類號] R271.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）30-0134-04

[Abstract] TCM clinical treatment of threatened abortion is based mostly on tonifying， nourishing the kidney， invigorating the spleen or reinforcing qi and nourishing blood. Drugs for promoting blood circulation and removing blood stasis are used with caution， but the clinical evidence of blood stasis syndrome is also not uncommon. This paper analyzes the TCM etiology and pathogenesis and western medicine pathogenesis of the “stasis” of threatened abortion， and expounds the application of miscarriage prevention by promoting blood circulation and removing blood stasis in prethrombotic state， uterine hemorrhage and intrauterine adhesions. It also introduces the traditional Chinese medicine for promoting blood circulation and removing blood stasis commonly used in clinical practice and discusses with medical cases.

[Key words] Threatened abortion； Blood stasis； Promoting blood circulation and removing blood stasis； Medical cases

先兆流產是指妊娠28周前，出現少量陰道流血或下腹疼痛，無妊娠物排出，宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符合者[1]，相當于祖國醫學的“胎漏”、“胎動不安”。中醫認為本病病機為沖任損傷，胎元不固，病因多為腎虛、氣血不足、血熱、血瘀。歷來醫家對于妊娠用藥均十分謹慎，安胎多以補為主，補腎、健脾、益氣養血以安胎，主張慎用活血化瘀藥、禁用破血逐瘀藥。然而臨床上亦不乏存在血瘀證的患者，單用常規補益方法，往往療效欠佳。《素問·六元正紀大論》曰：“有故無殞，亦無殞也”。此時若從瘀論治，隨證加減，合理把握用藥劑量，中病即止，則能病去而胎安。

1先兆流產“瘀”的中醫病因病機

宿有癥瘕瘀血占據子宮，或孕后不慎跌撲閃挫，或受清宮等金刃創傷，均可導致氣血失和，瘀血阻滯胞宮、沖任，胎元失養而出現胎漏、胎動不安。活血化瘀安胎的應用在古代醫家中已初見端倪，最早在張仲景的《金匱要略》中就有記載：“婦人宿有瘀病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害也，所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”《三因極一病證方論·產科二十一論評》中有“或因頓仆驚恐，出入觸冒，及素有癥瘕積聚，壞胎最多”的見解。此外還有《傅青竹女科》中的就損安胎湯，《醫林改錯》中的少腹逐瘀湯等，皆主張活血化瘀安胎。《血證論》云：“離經之血雖清，鮮血亦是瘀血。”《景岳全書·婦人規》亦認為：“安胎之方不可執，亦不可泥其月數，但當隨證隨經，因其病而藥之乃為致善！”因此，安胎仍應嚴格遵循中醫辨證論治的原則，不可因妊娠而避瘀血而不治，若辨證明確存在血瘀證，非化瘀安胎不可。

2先兆流產“瘀”的西醫發病機制

流產病因十分復雜，目前比較肯定的因素有染色體異常、解剖因素、內分泌異常、免疫因素、血型不合、感染等。隨著現代醫學的不斷發展，血栓前狀態這一病因越來越受到臨床的關注和重視。流產的病理為底蛻膜出血、蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成，或由于底蛻膜反復出血造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離，刺激子宮收縮而引起流產。血栓前狀態是指由多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統功能失調或障礙的一種病理過程，有易導致血栓形成的多種血液學改變。血栓前狀態與中醫的“血瘀證”相似。血瘀是指血液循行遲緩，或郁滯流行不暢，甚則血液瘀結停滯成積的病理狀態。瘀血是血瘀病變的病理性產物。血栓前狀態不一定發生血栓性疾病，但是處于妊娠這種生理性高凝狀態時，凝血功能增強和纖溶降低可導致子宮螺旋動脈或絨毛血管血栓形成，使子宮血流灌注低下及胎盤灌注不良，增加血栓形成而導致流產[2-4]。

宮腔積血亦常見于先兆流產，根據出血的位置不同分為絨毛膜下出血和胎盤后出血。絨毛膜下出血多見于妊娠早期，是指絨毛膜板與底蛻膜分離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜間。其病因尚不明確，可能是在妊娠早期胎膜的外層絨毛膜向蛻膜擴張時，一些因素促使絨毛外層的合體滋養細胞釋放大量的蛋白水解酶，水解酶的水解作用引起蛻膜血管損傷，導致絨毛膜和蛻膜之間發生出血，直至出現血腫，胎膜剝離。因宮腔積血常會刺激子宮收縮從而將積血甚至妊娠組織物排出，故會導致先兆流產，甚至發生流產[5]，有報道還可能發生胎膜早破、早產及產后出血[6]。endprint

3活血化瘀安胎的應用

3.1血栓前狀態

血栓前狀態與復發性流產的關系是當前臨床研究的熱點，抗凝治療被公認為有效的治療方法，減少妊娠丟失率。西醫通常采用小劑量阿司匹林、低分子肝素或兩者聯合應用，可以明顯降低流產率[7-10]。但是西醫抗凝藥物的用藥仍存在很多不足，如明確的用藥指征、療效監測及用藥劑量調整、短期及長遠效應、皮膚過敏等問題。活血化瘀，則瘀去絡通，沖任暢達，胎有所養，則胎自安。中醫藥對血栓前狀態導致流產的治療具有獨特的療效和優勢，陳慧儂[11]教授運用當歸芍藥散合壽胎丸加減治療復發性自然流產血栓前狀態，取得較好療效。李亞等[12]根據辨證采用補腎活血方或清熱活血方加減聯合西藥治療血栓前狀態的復發性流產，效果優于單用西藥治療。若辨證存在血瘀，臨證時采用活血化瘀法安胎，在辨證基礎上或以補腎活血，或以清熱涼血，或以養血活血，或以行氣活血，使得沖任暢達，瘀祛而胎自安。

3.2宮腔積血

宮腔積血指的是陰道B超可見宮腔內、子宮壁與妊娠囊、子宮壁與胎盤之間呈新月形、三角形、環形液性暗區[13]。瘀血占據宮腔，血不歸經，影響陰血下聚養胎，瘀不散則新血不生，故致耗血傷胎，胎失所養。多數醫家認為本病多為腎虛血瘀，以補腎活血化瘀為大法。若宮腔積血范圍大，則短時間內無法消失，且瘀久易化熱，增加宮內感染機會。臨床多予制軍清熱化瘀安胎，結合宮腔積血范圍以及陰道出血情況，配伍化瘀止血之藥對——三七粉、白及粉，常用劑量三七粉3～6 g，白及粉3～6 g。三七止血不留瘀，白及乃血家圣藥，多用于內科血證，借鑒于其強大的止血功效，應用于妊娠血證。兩者相配，可大大縮短宮腔積血消失的時間，療效奇佳。

3.3宮腔粘連

宮腔粘連的發病率逐年增加，多由屢次清宮或者宮腔操作導致。血瘀是宮腔粘連的重要因素，由于胞宮、胞絡、胞脈受金器利刃損傷而導致瘀血內停。宮腔鏡下分離粘連的同時亦會加重胞宮、胞脈、胞絡瘀阻的狀態。活血化瘀藥物可以改善子宮血供，促進子宮內膜修復，有利于改善盆腔瘀血狀態以及子宮內膜容受性。存在宮腔粘連病史患者，孕后亦可酌加活血化瘀藥，可暢通胞宮、胞脈、胞絡，改善宮腔內環境，引領補益藥物直入子宮，增加胚胎血供，有利于胚胎發育。

4常用活血化瘀藥

現代藥理研究證實，活血化瘀藥物具有明顯增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收，同時活血化瘀法亦具有通過巨噬細胞吞噬壞死組織和異物的能力[14]。臨床常用活血藥物如下：當歸養血活血，川芎行氣活血，丹參活血祛瘀，赤芍、丹皮涼血活血，三七粉活血化瘀止血。

4.1當歸

味甘、辛，性溫，歸心肝脾經，功效補血活血，調經止痛。當歸既能補血，又能行血，補中有動，行中有補，為血中之要藥，為“婦科圣藥”。現代藥理學研究來看，當歸多糖有較強的抗凝血和止血作用，具有興奮和抑制子宮平滑肌的雙向調節作用[15]；可以激活不同種類的免疫細胞，也可以激活補體系統，促進細胞因子的生成，有利于免疫系統的恢復調節[16]。

4.2川芎

味辛，性溫，歸肝膽心包經，功效活血行氣，祛風止痛。《日華子本草》曰：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血，補五勞，壯筋骨，調眾脈，破癥結宿血，養新血，……，及排膿消瘀血。”現代藥理研究認為，川芎可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，且能使已聚集的血小板解聚，具有抗血栓作用[17]。

4.3丹參

味苦，性微寒，歸心、肝經，功效活血調經，祛瘀止痛。《本草綱目》曰：“能破宿血，補新血。”《婦人明理論》曰：“一味丹參散，功同四物湯。”丹參善治血分，活血而不傷血。現代藥理研究表明，丹參可有效降低血液黏稠度、降低血漿纖維蛋白原、抑制血小板聚集、抗血栓形成等作用[18]。

4.4赤芍

味苦，性微寒，歸肝經，功效清熱涼血，散瘀鎮痛。《神農本草經》曰：“芍藥，味苦平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅積寒熱疝瘕、止痛……生川谷。”現代藥理研究認為，赤芍可通過降低血小板、紅細胞聚集，延長凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間來減少血栓的生成[19]。

4.5丹皮

味辛苦，性微寒，歸心肝腎經，功效清熱涼血，活血化瘀。丹皮辛行苦泄，入心肝血分。《神農本草經》曰：“主寒熱，……除堅癥瘀血留舍腸胃，安五臟，療癰瘡。”現代藥理研究表明，丹皮可改善血液黏度、降低細胞的聚集程度而起到活血化瘀的作用[20]。

4.6三七粉

味甘，微苦，性溫，入肝胃經，功效化瘀止血，活血定痛。《醫學衷中參西錄》：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥。……為其善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血而不傷新血，允為理血妙品。”現代藥理學研究表明，三七具有活血與凝血雙向調節作用[21]，可能通過影響凝血系統、血小板聚集和纖溶系統，抑制纖維蛋白溶解、形成血栓而止血[22]。

5醫案舉例

案1：呂某，32歲，2015年8月25日初診，末次月經2015年7月20日，陰道少量出血1周，伴腰酸，目前停經36 d，今查血HCG 4420 IU/L，E2 237 pg/mL，P 18 nmol/L，B超提示宮內早早孕（7×6×5 mm暗區），子宮動脈血流：左側：RI 0.91，S/D 11.1，右側：RI 0.82，S/D 5.61，2012年、2013年均孕2～3個月左右難免流產行清宮術。刻下陰道少許流血，色淡紅，伴腰酸，偶有小腹隱痛，胃納可，二便調，舌質暗紅苔薄白，脈細滑。予補腎健脾，化瘀止血安胎。處方：黨參30 g，當歸炭10 g，生地炭12 g，白芍20 g，黃芩10 g，炒白術10 g，桑寄生15 g，苧麻根30 g，菟絲子20 g，仙靈脾15 g，杜仲10 g，阿膠珠12 g，藕節炭10 g，山藥15 g，白及粉 3 g（吞），炙甘草5 g。7劑。配合黃體酮針40 mg 肌注每日1次。2015年9月1日二診，陰道出血止，8月31日查血HCG 23 476 IU/L，E2 256 pg/mL，P 52 nmol/L，舌脈同前，處方：黨參30 g，當歸10 g，生地12 g，白芍15 g，黃芩10 g，炒白術10 g，桑寄生15 g，苧麻根 30 g，菟絲子15 g，仙靈脾15 g，川斷15 g，阿膠珠12 g，丹參10 g，三七粉3 g（吞），山藥15 g，蘇梗5 g，炙甘草5 g。7劑。改黃體酮針20 mg 肌注每日1次。2015年9月8日三診，無陰道出血，今日B超提示：宮內活胎（胚芽9 mm，見心搏），子宮動脈血流：左側RI 0.82，S/D 6.39，右側：RI 0.81，S/D 5.27。中藥調治至超過前次流產2周，之后隨訪至足月剖宮產一健康女嬰。endprint