山東省發(fā)熱伴血小板減少綜合征實驗室確診病例臨床與流行特征分析

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發(fā)熱伴血小板減少綜合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是近年來我國新發(fā)現(xiàn)的一類以發(fā)熱、血小板減少為主要臨床特征的病毒性出血熱，主要分布在我國中部和東部地區(qū)的山區(qū)丘陵地帶[1-2]，目前，全國已有16個省份有發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例報告，以河南、湖北、山東的疫情較為嚴重[3-4]。有文獻報道，在美國、韓國、日本也有類似疾病發(fā)生，存在該病擴散的風(fēng)險[5-7]。蜱蟲叮咬為其主要傳播途徑[8-9]，直接接觸病人血液和血性分泌物亦可感染該病并導(dǎo)致聚集性疫情發(fā)生[10-11]。該病的病原體為一種新型的布尼亞病毒科白蛉病毒屬病毒，為分節(jié)段單股負鏈RNA病毒，被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒(Severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)[1]。由于該病較高的病死率，成為重要的公共衛(wèi)生問題。山東省自2010年以來，根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的監(jiān)測方案要求，開展了該病的監(jiān)測工作，為進一步掌握該病在我省的臨床和流行特征，本研究對2013年實驗室確診病例開展調(diào)查并進行描述性分析，為該病的防治提供重要理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 根據(jù)衛(wèi)生部《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》的病例診斷標準，以病例標本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性病例作為調(diào)查對象，核酸檢測采用中國疾病預(yù)防控制中心下發(fā)的引物和探針進行實時熒光定量PCR檢測。

1.2調(diào)查方法 采用中國疾病預(yù)防控制中心制定的調(diào)查問卷，以面對面訪談的方式進行個案調(diào)查。調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核，采用完整性核查、邏輯性檢錯等質(zhì)量控制措施，以保證調(diào)查的質(zhì)量。調(diào)查問卷包括：一般情況、發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)檢查和流行病學(xué)史等內(nèi)容。本次調(diào)查本著知情同意和保密的原則。

1.3數(shù)據(jù)分析 采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，ArcGIS10.0繪制病例分布地圖。采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，定量資料比較采用t檢驗，定性資料分析采用卡方檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本次共調(diào)查154例發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒核酸檢測陽性病例，死亡病例11例，病死率為7.1%，男性78例，女性76例，年齡最小28歲，最大85歲。

2.2 流行病學(xué)特征

2.2.1地區(qū)分布 病例分布呈現(xiàn)高度散在又相對集中的特點，154例病例散在分布在山東省8個地市35個縣區(qū)112個鄉(xiāng)鎮(zhèn)144個村的丘陵地帶的農(nóng)村地區(qū)，大部分病例間沒有流行病學(xué)聯(lián)系，有6例由于接觸死亡病例血液和血性分泌物而聚集在同一村中，病例相對集中的區(qū)域主要為東部的威海市、煙臺市，中部的泰安市、濟南市。如圖1所示。

圖1 發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例地區(qū)分布Fig.1 Regional distribution of SFTS laboratory confirmed cases

2.2.2時間分布 呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性特點，主要為夏、秋季節(jié)，1-4月份無實驗室確診病例，從5月份開始報告病例數(shù)快速上升，6月份達到峰值，9月份出現(xiàn)一小高峰，11月份之后無實驗室確診病例。如圖2所示。

圖2 發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例時間分布Fig.2 Temporal distribution of SFTS laboratory confirmed cases

2.2.3人群特征 主要為40歲以上中老年人，年齡最小28歲，最大85歲。占病例總數(shù)的97.4%，平均年齡(63.61±11.57)歲，70歲年齡組病死率最高(11.8%)，男女性別比為1.02∶1(如圖3)，職業(yè)以農(nóng)民為主，構(gòu)成比為93.5%，其次為家務(wù)待業(yè)人員和工人。

圖3 發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例年齡和性別特征Fig.3 Age and sexual characteristics of SFTS laboratory confirmed cases

2.2.4傳播途徑和危險因素 154例病例中有85.7%病例居住在山區(qū)或丘陵地帶，83.8%的病人發(fā)病前兩周有戶外活動史，主要活動為種地和割草，分別占78.1%和34.2%。1月內(nèi)居住地有蜱的為48.1%，不知道的占33.1%；1月內(nèi)見過蜱蟲的占38.3%，14.3%的病人不認識蜱蟲；16.9%的病人2周內(nèi)有明確蜱蟲叮咬史，叮咬部位主要為腿和腳。有6例病人聽說過本村有類似病人但無接觸史，6例病人有明確患者接觸史，為同源暴露，均直接接觸病人血液和血性分泌物。73.4%病人家中飼養(yǎng)動物，羊、牛、狗、貓的帶蜱率分別為66.7%、40.0%、34.3%、12.5%。

2.3 臨床特征和就診經(jīng)過

2.3.1臨床特征 以全身癥狀和胃腸道癥狀等非特異性癥狀為主要臨床表現(xiàn)，98.05%的病人有發(fā)熱癥狀，平均溫度(38.96±0.65)℃，并伴有食欲減退(90.9%)、乏力(81.2%)、惡心(53.3%)、全身酸痛(52.6%)、畏寒(48.1%)等表現(xiàn)。部分病例有眼結(jié)膜充血(3.9%)、皮膚瘀點或瘀斑(11.7%)、牙齦出血(8.4%)等出血表現(xiàn)，21.4%的病人出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，詳見表1。血常規(guī)檢測顯示，60.4%病例出現(xiàn)白細胞降低，73.4%的病例表現(xiàn)血小板減少。

表1 發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例主要臨床表現(xiàn)
Tab.1 Clinical characteristics of SFTS laboratory confirmed cases

臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestations例數(shù)(n=154)Cases發(fā)生率(%)Incidencerate(%)癥狀/體征Clinicalsymptoms發(fā)熱Fever15198.1食欲減退Anorexia14090.9乏力Weak12581.2惡心Nausea8253.3全身酸痛Aches8152.6畏寒Chill7448.1頭痛Headache5133.1嘔吐Vomit5032.5腹瀉Diarrhea4730.5淋巴結(jié)腫大lymphadenectasis3321.4腹痛Abdominalpain2415.6皮膚瘀點或瘀斑Skinecchy-mosis1811.7腹脹Abdominaldistension1610.4頭暈Dizzy159.7牙齦出血Gingivalbleeding138.4腎區(qū)痛Renalpain95.8眼結(jié)膜充血Conjunctivalcongestion63.9嘔血Haematemesis10.65實驗室檢測Laboratorytest血小板降低Thrombopenia11373.4白細胞降低leukopenia9360.4

2.3.2就診經(jīng)過 41.6%的病例第一次就診的地點選擇村衛(wèi)生室，多數(shù)被診斷為上呼吸道感染、胃腸炎、中暑等疾病，35.7%的病例治療需經(jīng)過3次以上的轉(zhuǎn)診，能夠做出正確診斷的醫(yī)院均為縣級以上醫(yī)院。154例病例從發(fā)病到就診的中位天數(shù)為2 d，極值(1,12)d，發(fā)病到入院中位天數(shù)為5 d，極值(1,11)d，發(fā)病到確診的中位天數(shù)為5 d，極值(3.15)d。11例死亡病例病程最短6 d，最長16 d，平均10.4 d。

2.4死亡病例特征分析 死亡病例11例，病死率為7.1%，男性7例，女性4例，平均年齡70.36±10.02歲，與康復(fù)病例比較，男女性別比無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.80，P=0.37)，年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.03，P=0.044)，發(fā)病-就診時間間隔(t=-0.096，P=0.92)及發(fā)病-入院時間間隔(t=1.65，P=0.10)均無統(tǒng)計學(xué)差異。臨床癥狀僅皮膚淤點瘀斑與康復(fù)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.09，P<0.01)。

3 討 論

自2010年山東省開展SFTS病例的監(jiān)測工作，通過對既往收集的SFTS疑似病例進行回顧性檢測發(fā)現(xiàn)，我省自2008年就存在該病毒感染病例。本次調(diào)查顯示，SFTS病例呈現(xiàn)典型的自然疫源性疾病的特點，病例高度散在，呈現(xiàn)明顯的地域性和季節(jié)性特點，與全國及其他省份的流行特征基本一致[12-15]。山東省發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例發(fā)生集中在5-10月份，時間分布呈現(xiàn)兩個高峰，與蜱的活動時間相一致[16-17]，魯中和魯東山區(qū)丘陵地區(qū)是山東省發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的聚集區(qū)，病例主要為40歲以上中老年人，70歲年齡組病死率最高，考慮農(nóng)村年輕人群均外出打工，而該年齡組人員從事農(nóng)業(yè)活動較多，暴露機會較多所致，以及免疫力較低有關(guān)。血清學(xué)調(diào)查顯示，各年齡組均可感染該病毒，由于選擇人群的抽樣方法不同，年齡是否為該病的危險因素仍不清楚[18-19]。此外，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疫區(qū)家養(yǎng)動物的帶蜱率較高，由于蜱為該病的傳播媒介，應(yīng)引起高度重視。提示應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生，及時清除動物身上附著的蜱，加強相關(guān)知識宣傳，做好個人防護，減少暴露機會。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)一起接觸病人血液和血性分泌物而導(dǎo)致的人傳人聚集性疫情，提示在病例的護理、診療和死亡病例的處置過程中應(yīng)做好隔離和個人防護措施。

發(fā)熱伴血小板減少綜合征早期臨床癥狀不典型，多以發(fā)熱和胃腸道癥狀、呼吸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，不易引起重視，在臨床診斷過程中不易與出血熱、人粒細胞無形體病等相鑒別。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏對該病的診斷能力，病例不能得到及時有效的診斷、治療，可能是導(dǎo)致該病病死率較高的因素。發(fā)熱伴血小板死亡病例多呈現(xiàn)病程短，伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害(昏迷、頭暈、肢體震顫)以及出血癥狀(皮下瘀斑、腔道出血)，最后因繼發(fā)感染和多器官功能衰竭死亡。本次調(diào)查顯示高年齡和出血癥狀可能是病例死亡的危險因素。尤愛國等開展的病例對照研究顯示病例死亡危險因素主要為基礎(chǔ)性疾病以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而蜱蟲叮咬比例以及戶外活動史無統(tǒng)計學(xué)差異[20]。魏艷艷等開展的臨床研究顯示中老年患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、肝功能明顯異常、尿蛋白持續(xù)陽性、橫紋肌溶解、血鈣重度低下、凝血功能明顯異常、尤其T-T和APTT明顯延長提示病情危重，預(yù)后差，血小板減少、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶異常增高是影響預(yù)后的危險因素[21]。蓋中濤等研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病后的7～13 d是決定疾病轉(zhuǎn)歸的重要時期，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀、DIC、多器官功能衰竭、高病毒血癥是病例死亡的危險因素[22]。綜上所述, 生產(chǎn)生活在丘陵山區(qū)的環(huán)境、從事農(nóng)業(yè)勞動、飼養(yǎng)動物、飼養(yǎng)動物帶蜱率以及直接接觸死亡病例血液可能為發(fā)病的危險因素，高年齡、高病毒血癥、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血癥狀可能為判斷病例預(yù)后的指標，應(yīng)在以后的研究中加以驗證。此外，應(yīng)加強疫區(qū)高危人群防治知識宣傳和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高高危人群的防病意識和高危地區(qū)醫(yī)療人員的診斷、治療能力，從而減少該病的發(fā)病和死亡。

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