血壓變異性與卒中的預后

柴琴琴，武崇光，林杰，武一平

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）即血壓的波動性，正常生理情況下，短時BPV主要受壓力反射調節(jié)，長時BPV受自主神經(jīng)功能調節(jié)，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對血壓的調控使血壓保持平穩(wěn)波動。病理狀態(tài)下，動脈血管的彈性功能明顯下降，血管中容量負荷增加，作用于血管與血液的神經(jīng)、內分泌功能亢進或減退，可引起病理性血壓變異[1]，另外環(huán)境、情緒、運動、姿勢等因素，亦可不同程度地影響血壓的變化。在腦血管病的急性期，由于腦血流自動調控功能受損，短時血壓變異使腦灌注壓的波動加劇，因此可能與早期病灶轉歸存在相關性[2]。

BPV包含多項指標，收縮壓變異性（systolic BPV，SBPV）及舒張壓變異性（diastolic BPV，DBPV）均包括標準差（standard deviation，SD）、變異系數(shù)（coefficient of variability，CV），如日間收縮壓/舒張壓標準差（daytime systolic/diastolic blood pressure standard deviation，dSSD/dDSD）、日間收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（daytime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，dSCV/dDCV）、夜間收縮壓/舒張壓標準差（nighttime systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，nSSD/nDSD）、夜間收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（nighttime systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，nSCV/nDCV）、24 h收縮壓/舒張壓標準差（24 hours systolic/diastolic blood pressure Standard Deviation，24 h SSD/24 h DSD）、24 h收縮壓/舒張壓變異系數(shù)（24 hours systolic/diastolic blood pressure coefficient of variation，24 h SBPCV/24 h DBPCV）等，除此以外，還有其他相關指標影響卒中的預后。

1 BPV與缺血性卒中

1.1 BPV與腦梗死 高血壓是腦梗死的獨立危險因素[3]，有研究發(fā)現(xiàn)，BPV與高血壓患者靶器官損害（包括頸動脈粥樣硬化、左心室肥厚、心力衰竭、心律失常等）有關[4]，75%的腦梗死患者合并有高血壓[5]，并且有些影響高血壓的因素也是腦梗死的危險因素。之前的研究多關注血壓的平均水平與腦梗死預后的相關性，隨著BPV概念的提出，現(xiàn)有研究認為，BPV比血壓的平均水平對腦梗死患者的預后影響更大[6]，特別是SBPV與功能預后不良顯著相關[7]，改善BPV比單純降血壓在治療上更有價值。就急性前循環(huán)缺血性卒中而言，Adam de Havenon等[8]研究結果證明BPV的增加與其不良的預后有關。腦梗死急性期，由于大腦自動調節(jié)功能受損，腦血流灌注取決于全身系統(tǒng)的血壓，其降低或升高將導致腦內灌注不足或過度灌注[9]，灌注不足會導致梗死灶的進一步擴大，全身血壓即便是較小程度的降低，也會增加腦缺血的風險[9]，不利于挽救缺血半暗帶的細胞功能；過度灌注會加重缺血區(qū)域腦組織的水腫及出血傾向，并升高腦梗死出血轉化的風險。異常的BPV損傷血管內皮細胞的結構和功能，導致血管內膜-中層厚度增加和動脈硬化以及動脈粥樣硬化斑塊的形成[10]，是導致腦梗死的另一個關鍵原因。

Latha Ganti Stead等[11]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24 h內入院的急性期腦梗死患者SBPV和DBPV均與患者不良的功能結局和早期死亡有關。石鑄等[2]研究發(fā)現(xiàn)非心源性腦梗死急性期患者24 h的SBPV與早期神經(jīng)功能惡化有關。Jong-Won Chung等[12]研究了急性期腦梗死患者72 h的BPV，發(fā)現(xiàn)其與72 h內出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化有關，但也有研究顯示發(fā)病72 h內的BPV與患者出院后的預后無關[13]。Kenji Fukuda等[14]發(fā)現(xiàn)在急性缺血性卒中發(fā)病的亞急性期，BPV與3個月的功能預后相關。另外，BPV與腦梗死患者出血轉化獨立相關[15]，這也是導致腦梗死預后不良的一個危險因素。不過也有研究得出相反的結論，顯示BPV對急性缺血性卒中的預測及臨床預后無意義[13]。

1.2 BPV與腦梗死超急性期靜脈溶栓 有研究發(fā)現(xiàn)應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療后24 h SBPV與溶栓預后獨立相關[16-19]，Lars Kellert等[20]分別對28 976例患者2 h和24 h內的收縮壓進行分析，發(fā)現(xiàn)收縮壓（5.5%的變異）是最有影響力的，可顯著改善功能結局的預后。急性腦梗死后大腦對缺血產(chǎn)生反應，自我調節(jié)提高腦灌注，導致血壓升高，然而溶栓后血管的再通，使大腦自我調節(jié)功能的敏感性受損，血壓不穩(wěn)及血管的痙攣舒張等可能導致神經(jīng)功能區(qū)域的缺血或缺血再灌注損傷，最終影響預后。另有研究顯示溶栓后24 h SBPV越大，越不易達到早期腦組織再灌注，這可能是導致神經(jīng)功能損害不良結局的原因[21]。

對于溶栓后癥狀性顱內出血，有研究顯示其與溶栓后SBPV有關[10，16]，但Lars Kellert等[22]的研究認為，靜脈溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）后，BPV雖影響患者的預后，卻不增加顱內出血（intracerebral hemorrhage，ICH）/癥狀性顱內出血（symptomatic ICH，sICH）的風險。溶栓后血壓的波動可能增大血管管壁的收縮舒張幅度，導致血管內皮細胞沖擊性損傷，血管壁完整性的破壞及通透性的增加，可能是導致溶栓后出現(xiàn)癥狀性出血的原因。另外腦梗死發(fā)生時，腦血流自動調節(jié)機制受損，缺血半暗帶血液供應依賴于灌注壓，溶栓后當責任血管不完全再通或側支血管開放不良時，即使小的血壓變化也可導致低或過度灌注，若此時血壓突然升高，可加重缺血引起的血管損害導致出血轉化[23]。

1.3 BPV與短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA） 既然BPV與腦梗死的預后有關，有人就將研究對象選定TIA患者，并發(fā)現(xiàn)BPV越大，TIA進展為腦梗死的風險越高[24]。有人將TIA細分為前、后循環(huán)，并發(fā)現(xiàn)BPV對后循環(huán)TIA影響較前循環(huán)更大，特別是SBPV與TIA的關系更為密切，并分析其原因為BPV增加了動脈粥樣硬化的風險，特別是SBPV可能對血管內皮的損害及動脈粥樣硬化的影響更為嚴重；而前、后循環(huán)系統(tǒng)本身的血管解剖特點，可能是導致BPV對其影響差異的所在[25]。另外，有研究認為對于急性缺血性卒中或TIA后復發(fā)性卒中，長期SBPV較短期的更有價值[26]。目前此類研究較少，仍需大樣本量進一步證實。

2 BPV與腦出血

腦出血的血壓管理一直是熱點，大量研究分析了腦出血急性期是否需要強化降壓及血壓應降到何值，2011年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會自發(fā)性腦出血管理指南也給出了血壓管理的建議[27]。血壓值對腦出血預后的影響是肯定的，那么BPV對急性腦出血患者預后的影響如何呢？有研究顯示急性腦出血最初24 h的SBPV與神經(jīng)功能的惡化及不良結局獨立相關，抗高血壓治療控制血壓的穩(wěn)定性可能改善臨床療效[28]。

腦出血死亡的主要原因是早期血腫的擴大[29]，早期血腫變化主要集中在出血后24 h內[30]，有研究顯示最大收縮壓是早期血腫擴大的獨立危險因素[31]。此外血壓波動可能促進腦血腫周圍水腫的擴大，而受損的血管更容易受到血壓波動的影響，BPV影響血流量和腦灌注，進一步引起繼發(fā)性腦損傷[32]。因此，將血壓降低的同時，我們也應該關注BPV，不僅要注意急性腦出血24 h BPV，更應該關注患者長期的BPV，根據(jù)結果調整降壓藥物，保持血壓的平穩(wěn)性，醫(yī)生也應關注腦出血患者的長期BPV，進一步研究其與預后的關系。

3 小結

目前大量的研究證明BPV與卒中的預后相關，可作為預測的獨立指標，有學者提出夜間BPV對卒中預測及診斷的價值更高[33]。所以在眾多的BPV指標中，如何選擇有效的預測指標，還需要大樣本實驗及循證醫(yī)學的證據(jù)，當然制定合理的BPV指標也有待進一步研究。

對于BPV的監(jiān)測，首先要消除白大褂現(xiàn)象，血壓監(jiān)測應用長程動態(tài)血壓監(jiān)測，合理調制時間間隔點，搜集大量數(shù)據(jù)進行分析；其次研究不同降壓藥物干預后BPV對卒中預后的影響，可幫助醫(yī)生更好地選擇降壓藥物；此外對患者進行長期隨訪、健康教育等，不僅關注發(fā)病24 h內的BPV和住院期間的BPV，還要關注患者出院后長期的BPV，因有研究發(fā)現(xiàn)血壓的長程變異影響腦微循環(huán)，導致腦微出血和腦深部白質病變，為卒中不良預后的獨立危險因素[2]。因此注意BPV、平穩(wěn)降壓、合理應用降壓藥物仍是臨床工作的重點與難點。

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