I期內固定結合封閉負壓引流 中藥口服治療開放性脛腓骨骨折的療效觀察

朱少兵 鄭曉東 陳宏澤 許勇 邵營鋼 陳建良

脛腓骨開放性骨折約占全身骨折的9.7%～13.7%［1］，此類骨折多由高能量損傷所致，軟組織損傷嚴重，且多伴有其他合并傷，臨床治療較為復雜，病程長，處理不當可造成感染甚至截肢，對患者的肢體正常功能恢復造成嚴重影響。2011年1月至2015年12月，本院對40例開放性脛腓骨骨折患者，I期在徹底清創的同時行內固定，術后口服中藥，通過門診復查的方式進行隨訪，取得了滿意效果，無感染病例的發生，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，男27例，女13例；年齡19～69歲，平均35.7歲。致傷原因：車禍傷27例，高處跌落傷6例，壓砸傷7例。傷后至手術時間2～6h。均為開放性損傷，按Gustilo分型，I型4例，Ⅱ型16例，ⅢA型20例。其中近端骨折6例，中段骨折15例，遠端骨折19例。骨折按AO分型，其中A型6例，B型16例，C型18例。伴有胸部外傷25例，顱腦損傷5例，伴有其他部位閉合性骨折10例。

1.2 治療方法 入院后遵循急診搶救流程，首先處理危及生命的合并傷。經積極補液﹑抗休克處理，對骨折部位常規加壓包扎夾板固定，控制出血，檢查神經血管損傷情況，完善血液檢查，必要時輸血及備血。病情評估和處理及生命體征穩定后，進行急診手術。采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，術前給予抗生素預防抗感染治療；用雙氧水﹑生理鹽水﹑碘伏反復沖洗創面，碘伏溶液浸泡5～10min，清除失活組織及異物，保護與骨膜相連的骨碎片和游離的大骨塊。按常規方法復位骨折塊，置入合適的內固定裝置，X線透視評估復位的效果及內固定位置，由于小腿前內側軟組織菲薄，同時容易損傷，皮膚壞死后鋼板容易外露，盡量將內固定置于軟組織豐厚的外側，損傷較輕的GustiloI﹑Ⅱ型骨折，清創后直接縫合。軟組織損傷較重的GustiloⅢ A型骨折，盡量采用周邊的筋膜﹑肌肉覆蓋外露的骨面和肌腱，不論創口有無外露，清創后創面均用負壓封閉引流VSD覆蓋，7d后打開VSD，根據創面條件及肉芽組織生長情況，必要時多次行VSD引流。最后通過換藥疤痕愈合﹑游離植皮或轉移皮瓣修復軟組織創面。

1.3 術后處理及療效評定 術后抬高患肢，予以鎮痛及常規抗感染﹑活血﹑消腫等治療，配合口服中藥活血化瘀﹑消腫止痛﹑清熱解毒，術后第2天指導患者進行膝﹑踝關節不負重功能鍛煉。定期復查X線片，根據骨痂生長情況考慮逐漸負重直行走。根據Johner-Wruhs評分標準［2］評定肢體功能：優：無骨不連﹑骨髓炎，無血管﹑神經損害，無內外翻畸形，膝踝關節活動度正常，無疼痛，正常步態；良：輕度血管﹑神經損害，內外翻畸形2°～5°，偶爾有疼痛，正常步態；可，中度血管﹑神經損害，內外翻畸形6°～10°，前后畸形10°～20°，旋轉畸形10°～20°，短縮11～20mm，中度疼痛，輕度跛行步態；差：有骨不連，骨髓炎，重度血管﹑神經損害，內外翻畸形＞10°，前后畸形＞20°，旋轉畸形＞20°，短縮＞20mm，重度疼痛，明顯跛行步態。

2 結果

40例患者術后隨訪10～36個月，平均15個月。40 例骨折均愈合，愈合時間為4～12個月，平均6.8個月。14例Ⅱ期行游離植皮，1例行局部帶蒂皮瓣轉移，無感染病例發生。按照Johner-Wruhs評分標準評定膝﹑踝關節功能，優27例，良11例，差2例，優良率95%。

3 討論

對于開放性骨折的處理，早期理念盡量避免使用內固定，待軟組織條件好轉后進一步行內固定，但這種處理方法時間長，患者所受痛苦多，精神壓力大。隨著清創技術的提高和VSD的使用，I期即行清創內固定成為可能，在徹底清創的同時行鋼板內固定，重建骨骼的解剖結構，創造骨細胞生長的力學環境，對于可縫合的創口，通過點狀減壓，VSD覆蓋，將創面內的瘀血及壞死組織和異物等吸出，可有效控制細菌感染，另外封閉加壓使皮膚緊密貼附在深層軟組織上，可減少皮膚壞死的發生。對于皮膚缺損的病例，盡量將筋膜覆蓋在骨骼和鋼板上，VSD覆蓋后一方面可控制感染，另一方面可促進肉芽組織的生長，根據創面大小及肉芽組織生長情況做相應的處理，作者希望通過這種方法減少患者多次手術的痛苦，減輕患者的經濟負擔，通過臨床觀察，未增加感染概率，病程處理時間明顯縮短，患者滿意度高。

有效固定和清創是治療開放性骨折的重要環節，良好的骨折固定能消除骨折端對軟組織的再損傷，徹底清創可減少細菌及污染擴散，有利于軟組織修復。骨折固定方式主要取決于骨折分型﹑局部軟組織污染程度及患者全身狀況。對于合并嚴重軟組織及血管﹑神經損傷的Gustilo III B和C型損傷建議外固定支架固定，而骨折端有軟組織覆蓋的Gustilo I-III A型骨折，作者均主張早期鋼板固定，按照損傷控制理論，將手術附加的創傷降至最小，盡量將軟組織覆蓋在鋼板及骨質上，加上封閉式負壓引流技術的優勢以及徹底清創，可有效預防脛腓骨開放性骨折感染。VSD技術在治療嚴重的軟組織挫裂傷和創面缺損上具有較大優勢，臨床上報道廣泛，效果顯著［3-6］，具有以下優勢：（1）I期封閉創面，使開放性傷口變為閉合性創口，隔絕外部細菌侵入創面。（2）全方位引流，創面滲出液﹑壞死物及細菌引流，消除肢體腫脹，破壞細菌生長的環境，顯著降低感染率的發生。（3）創面壞死率低，持續負壓吸引可有效去除乳酸及創面滲出，保證創面愈合所需的氧和營養成分，促進血流，同時使皮膚緊密貼附在深層組織上，促進新生血管的生長，改善局部循環，促進肉芽組織的生長。（4）肉芽組織生長快，明顯縮小創面，部分需要皮瓣修復可改用植皮術，極大簡化手術，降低了手術風險。（5）操作簡便，術后容易護理，不需常規換藥，減少患者痛苦及醫院感染的發生。

由于筋骨損傷，邪毒入侵，血離經脈瘀積不散，氣血凝滯，經絡受阻，氣血運行不暢，筋骨不能得到氣血的濡養，影響筋骨連接，此期必須以活血化瘀為治療重點，配合清熱解毒之品，可有效抗感染及消除肢體腫脹，自擬抗感染方口服。開放性骨折中期，腫脹逐漸消退，疼痛明顯好轉，邪毒已清，瘀腫雖消但未盡，筋骨未續，故治宜接骨續筋為主，內服肢傷II號方。不但調整機體功能紊亂，而且增加局部血液循環，促進肢體新陳代謝，加速骨折愈合過程。骨折后期，瘀腫已消，但筋骨未堅，功能尚未完全恢復，故內服六味地黃丸加減補益肝腎﹑強壯筋骨。若氣血耗損較甚，筋骨痿弱不用，可加服十全大補丸，益氣補血，促進機體的早日恢復，有利于骨折的愈合，本組患者均配合服用中藥活血化瘀﹑清熱解毒﹑接骨續筋，術后未出現感染等并發癥。

綜上所述，I期清創內固定合封閉負壓引流及中藥口服治療脛腓骨開放性骨折，能有效維持骨折端相對穩定，有效控制感染，減少手術次數，減輕患者負擔，是一種安全﹑有效﹑實用的治療方法。

［1］ 蔣繼亮,王飛,周強．外固支定架在Gustilo Ⅲ型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應用．中華創傷骨科雜志,2013,15(4):367-368．

［2］ Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation．Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25．

［3］ 張耿明．外固定支架聯合負壓封閉引流術治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的臨床療效．臨床和實驗醫學雜志,2016,15(3):256-259．

［4］ 柳申鵬,萬廣,梁秋冬,等．外固定架結合泡沫敷料覆蓋負壓引流修復軟組織嚴重損傷的四肢開放性骨折．中國組織工程研究,2014,18(44):7157-7161．

［5］ 劉付強．封閉負壓引流技術治療脛腓骨開放性骨折的臨床價值．中國醫藥指南,2015,13(10):179-180．

［6］ 王華,段陽,俞哲平,等．封閉負壓引流技術在脛腓骨開放性骨折中的應用．浙江創傷外科,2012,17(4):518-519．