胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后頸部吻合口瘺24例臨床分析

李文獻

胸腹腔鏡聯合食管癌切除術可以有效減少術后并發癥的發生，更好的對食管癌患者的肺功能進行保護，提高了患者的生活質量，具有創傷小、術后恢復快、術后并發癥少等諸多優點[1-2]。頸部吻合口瘺是該術式最常見和嚴重的并發癥之一，如何減少吻合口瘺的發生，促進吻合口瘺的快速愈合具有重要的臨床意義，現就我院所收集的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年7月至2015年12月于我院確診并行胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后吻合口瘺的24例患者為研究對象，其中男性19例，女性5例；年齡38～75歲，平均(62.81±10.54)歲；術前合并有糖尿病者2例，合并有高血壓者2例，既往有長期吸煙史者15例；術中手工吻合2例，器械吻合22例；術后病理證實均為惡性腫瘤，其中鱗癌22例，腺癌2例；術后TNM分期：Ⅰ期1例，ⅡA期5例，ⅡB期8例，Ⅲ期10例。

1.2 方法 本研究24例食管癌患者均行胸腹腔鏡聯合食管癌切除術，由同一手術組完成手術。具體步驟(McKeown術)：患者取左側臥位，經胸腔鏡右側進胸游離切除食管，并清掃淋巴結；放置胸腔引流管，關胸后轉平臥位，腹腔鏡常規游離胃，清掃腹腔淋巴結，取劍突下小切口將胃提至腹腔外，直線切縫器切除賁門及胃小彎側胃組織，制作管狀胃，將管狀胃經胸骨后路徑或食管床路徑上提至頸部吻合，予以減張縫合包埋或大網膜包埋吻合口，并伴隨管狀胃上提放置縱隔引流管，上至吻合口下方約2cm處，下自腹腔引出，放置空腸營養管后關腹。部分患者術中同期行氣管切開手術。

1.3 臨床表現及確診方法 吻合口瘺的主要臨床表現為發熱、胸悶、胸痛，頸部切口部位皮下氣腫、紅腫、疼痛、引流出膿性引流物或胃液，胸腔或縱隔包裹性積液等；可用泛影葡胺行食管造影發現，或者給予亞甲藍口服后經胸腔引流管或縱隔引流管引流出藍染的引流液而發現；吻合口瘺常發生在術后。本組24例患者中有5例因術后高熱(體溫＞38.5℃)行泛影葡胺造影檢查時發現吻合口瘺；7例因頸部切口紅腫或流出氣體、唾液、食物殘渣樣引流物，經拆開頸部切口后發現；5例因縱隔引流管內引流出渾濁引流物或胃液樣引流物，經泛影葡胺造影檢查證實；4例為術后無癥狀，在第7天進食前常規泛影葡胺造影時發現；1例為胸腔包裹性積液穿刺后抽出胃液樣胸液發現，行泛影葡胺造影證實；2例為進食流質飲食后發熱，口服亞甲藍注射液后經縱隔引流管流出藍染的引流液發現。

1.4 主要治療措施 ①通暢引流：頸部切口紅腫或流出氣體、唾液、食物殘渣樣引流物者，給予充分切開，并留置沖洗管及負壓吸引管，給予吻合口周圍持續沖洗并負壓吸引，減輕感染，促進愈合。消化液自縱隔引流管流出者，給予縱隔引流管內逆行置入細沖洗管至瘺口周圍并給予持續沖洗。消化液流入胸腔并形成包裹者，在CT或彩超精確定位下，調整或重置胸腔引流管，并沿胸腔引流管置入沖洗管，給予持續沖洗。②營養支持：吻合口瘺的患者需確保充足的能量供給，并需注意水、電解質、維生素及微量元素的補充，腸道功能恢復者，給予充足的腸內營養支持，必要時輔以腸外營養；腸道功能未完全恢復者，則給予足夠的腸外營養。③必要的抗感染治療：在發生吻合口瘺的早期特別是早期瘺的患者，需要給予抗感染治療，以控制感染或者使感染局限；而當吻合口瘺發生經治療穩定后，則可不必應用抗生素。④鼓勵患者咳嗽、咳痰，預防肺部感染，促進肺復張，爭取早日使胸膜腔粘連閉鎖，對于早期瘺且胸內瘺的患者，如呼吸功能較差，則及早給予呼吸機輔助呼吸。

2 結果

24例術后發生吻合口瘺患者中，發生于術后3～7 d的15例，發生于術后8～12 d的9例；經過上述治療后，有14例于吻合口瘺發生20～30 d后用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合，8例于吻合口瘺發生30～40 d后用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合；2例于吻合口瘺發生后3個月用泛影葡胺行上消化道造影顯示吻合口愈合，全組無二次手術及死亡病例，均順利出院。

3 討論

胸腹腔鏡聯合食管癌切除術創傷小、視野清晰、術后恢復快、出血量少，與傳統開胸手術相比具有顯著的優勢[3-5]。食管癌切除術后發生吻合口瘺是最常見和最嚴重的并發癥，不僅引起患者住院時間增加，加重經濟負擔，還極有可能引起患者術后胸腔嚴重感染繼發膿毒血癥甚至多器官功能衰竭而導致患者死亡，是普胸外科醫生在工作中需要正確面對的棘手問題。目前學界達成共識認為食管癌切除術后吻合口瘺的發生是多因素綜合造成的結果[6-7]。

胸腹腔鏡聯合食管癌切除術因頸部吻合操作相對方便，故多選擇在頸部吻合，并且頸部吻合在發生吻合口瘺的時候，消化液大多自頸部切口漏出，減少了縱隔或胸腔感染的可能，安全性較高。但頸部吻合較胸內吻合出現吻合口瘺的概率較高，一般認為與以下因素有關：術中食管切除較多，殘存的正常食管較短；頸部吻合時管狀胃上提過高，吻合口的張力比胸腔內吻合時高；吻合時頸段食管剝離過長，影響吻合口的血液供應；胸廓入口處相對狹窄的結構對胸腔胃及其血管弓的壓迫作用，使吻合口的血液供應減少。

頸部吻合口瘺的同時合并縱隔及胸腔瘺是頸部吻合口瘺的一種特殊情況，其形成原因如下：吻合口位置過低，發生吻合口瘺后，因瘺口位于胸腔，導致漏出物經瘺口可直接進入胸腔內；頸段食管后面為疏松脂肪組織，易于分離，當頸部吻合口瘺發生時，感染可由此向后縱隔擴散。當頸部吻合口瘺合并縱隔及胸腔瘺時，初期因癥狀不典型，容易漏診，當發現時感染已迅速加重，預后較差。與單純頸部吻合口瘺的治療不同，合并縱隔、胸腔瘺時常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等全身癥狀，及時給予食管造影必要時配合CT檢查可明確瘺口發生的位置、大小以及縱隔膿腔的位置和大小。治療方法以充分引流、營養支持、抗感染治療等的綜合治療[8]。

對于吻合口瘺的治療，我們認為首先要及時發現并采取措施，以避免當發現時已出現嚴重的感染或感染播散至臨近區域，導致病情復雜。對手術后的患者，要重點觀察體溫、切口狀況及胸腔和縱隔引流管的引流情況，對可疑的患者，要及時給予泛影葡胺行食管造影、亞甲藍口服或胸部CT，當頸部切口出現可疑情況時，要及時拆開[9-10]。其次要通暢引流，并盡可能減少消化液對吻合口周圍的污染。在給予引流的同時，在瘺口周圍置入沖洗管，給予持續沖洗并施以10～20cmH2O(1cmH2O＝0.098 kPa)的負壓吸引，可以促進沖洗液流出并預防污染擴散，加快吻合口愈合的進程。另外合理和足量的營養支持是確保吻合口快速愈合的前提，因吻合口瘺后的患者多不能經口進食，完全的腸外營養不利于胃腸功能的恢復，并可能引起腸道菌群移位，所以在瘺口短期內不能愈合的患者要留置十二指腸營養管或空腸造瘺，給予腸內營養。

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